17Kostenerstattung bei Maßnahmen physikalischer Medizin
Kostenerstattung bei Maßnahmen physikalischer Medizin
Therapien zur Behandlung von Krankheiten können nur dann auf Kosten der Versichertengemeinschaft erbracht werden, wenn sie von einem Arzt durchgeführt werden. Leistungen anderer Gesundheitsberufe – mit Ausnahme jener, die nach Z 1-4 des § 135 Abs 1 ASVG der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind – sind nicht als Krankenbehandlung iSd § 133 ASVG zu qualifizieren. Handelt es sich um Leistungen anderer Gesundheitsberufe, die nicht in § 135 Abs 1 ASVG aufgelistet sind, ist eine Analogie ausgeschlossen.
§ 49 Abs 2 ÄrzteG ermöglicht eine Einbeziehung von Hilfspersonen zur Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit. Diese setzt freilich voraus, dass die Hilfspersonen nach den genauen Anordnungen und unter der ständigen Aufsicht des Arztes handeln. Der einschreitende Nichtarzt muss zu einem Arzt in einer qualifizierten Verantwortungsbeziehung stehen, die dessen Aufsicht und Anleitung gewährleistet.
Für die unterschiedliche Behandlung von freiberuflichen Physiotherapeuten und einem Trainer bestehen ausreichend sachliche Gründe, wie etwa die unterschiedliche Berufsausbildung, der im Gesetz umrissene Umfang der Berufsberechtigung sowie die Kostensteuerung in der gesetzlichen KV.
Mit Bescheid vom 26.4.2010 lehnte die Bekl den Antrag des Kl auf Gewährung der Kostenerstattung für die Inanspruchnahme der M GmbH (im Folgenden kurz: GmbH) laut Rechnungen vom 2.10.2009 und 6.11.2009 in Höhe von insgesamt 540 € ab. Das Erstgericht wies auch im zweiten Rechtsgang die Klage ab. Es traf im Wesentlichen folgende Feststellungen: „Beim Kl ist die Erkrankung multiple Sklerose diagnostiziert. Am 2.7.2009 verordnete sein Hausarzt ‚10 x HG laut Tarif‘ (HG = Heilgymnastik) und am 9.10.2009‚10 x HM‘ (HM = Heilmassage). Die beiden Verordnungen lauteten auf ‚Muskel Balance Training, WS-(Wirbelsäulen-) Gymnastik, funktionelles Krafttraining, Stretching und Entspannungstraining laut Befund‘. Auf dem Vordruck der Verordnungen ist als Information für den Patienten angeführt, dass die Namen der Vertragsfachärzte für physikalische Medizin, die Wiener Vertragseinrichtungen für physikalische Medizin und die Namen der Vertragsphysiotherapeuten(innen) aus den beim Vertragsarzt und den Kassendienststellen aufliegenden Merkblättern ersichtlich sind. Es wird ferner darauf hingewiesen, dass die Kosten bei Inanspruchnahme eines(r) Wahlphysiotherapeuten(innen) von der Kasse in der gesetzlich vorgesehenen Höhe nur erstattet werden, wenn eine Berufsberechtigung vorliegt. Die Verordnungen wurden von der beklagten Gebietskrankenkasse am 3.7. und am 12.10.2009 bewilligt. Der Kl konsumierte die bewilligten Leistungen im September und November 2009 bei der GmbH. Dabei handelt es sich um ein Zentrum für Sporttherapie, das Fitnessberatung und Fitnessleistungen anbietet und auf muskuläre Rehabilitation nach Band-, Muskel- und Gelenksverletzungen spezialisiert ist. Zwischen der GmbH und der beklagten Partei besteht kein Vertragsverhältnis. Die GmbH verfügt auch über keine Bewilligung als Krankenanstalt bzw selbständiges Ambulatorium iSd Wr KAG und über keinen ärztlichen Leiter. Es werden Personen aufgrund von ärztlichen Zuweisungen behandelt, in denen die Krankheiten des Patienten und die empfohlenen Behandlungen angegeben sind. Anhand dieser Vorgaben werden die von der GmbH entwickelten speziellen Trainingsmethoden angewandt. Beim Kl wurde ein isokinetisches Muskelaufbautraining durchgeführt, funktionelle Kräftigung, Stretching, Propriozeptorenschulung und Koordinationstraining. Während der Absolvierung der Einheiten besteht keine Möglichkeit des zuweisenden Arztes, einzuschreiten. Erst nach Absolvierung der Einheiten kann der zuweisende Arzt feststellen, ob ein Erfolg eingetreten ist oder nicht; ein (etwaiger) Fortschritt ist für ihn allein aufgrund des Trainingsergebnisses sichtbar. Auch bei den vom Kl absolvierten Trainings war der verordnende Arzt nicht eingebunden. Der Geschäftsführer der GmbH ist diplomierter Sportlehrer. Die weiteren Mitarbeiter der ‚Medical-Abteilung‘, in der der Kl behandelt wurde, verfügen ebenfalls nicht über eine medizinische Ausbildung. Die Trainings erfolgen grundsätzlich in Gruppen von zehn Personen, die gemeinsam von einem Mitarbeiter der Gesellschaft individuell betreut werden. Die am Kl erbrachten Leistungen waren notwendig und zweckmäßig, um dessen Gesundheitszustand zu bessern. Er war – ebenso wie die anderen Patienten – darauf hingewiesen worden, dass die Leistungen der Gesellschaft ‚privat‘ sind und normalerweise kein Kostenersatz durch die Krankenkasse erfolgt.“
Das Berufungsgericht gab im zweiten Rechtsgang der Berufung des Kl nicht Folge. Es übernahm die Festellungen des Erstgerichts und verwies auf dessen rechtliche Beurteilung. Das Vorliegen rechtlicher Feststellungsmängel sei zu verneinen. Wenngleich an der grundsätzlichen Qualifikation des Instituts und dessen Behandlungsmethoden keine Zweifel bestünden, seien daraus keine Schlüsse auf die konkrete Behandlung und eine sich allenfalls ergebende Kostenerstattungspflicht der Bekl zu ziehen. Es habe daher keiner Überprüfung der Arbeitsmethodik und Qualifikation des Instituts als solcher bedurft. Auch der Frage des Behandlungserfolgs komme keine entscheidungswesentliche Bedeutung zu. Im Übrigen habe das Erstgericht ohnehin festgestellt, dass die vom Institut erbrachten Leistungen notwendig und zweckmäßig waren, um den Gesundheitszustand des Kl zu bessern. Weiters sei den Berufungsausführungen entgegenzuhalten, dass ärztliche Hilfe grundsätzlich eine Leistung sei, die wesentlich durch Anwendung medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse bestimmt werde. Maßgeblich sei daher, dass die Behandlung im Verantwortungsbereich eines Arztes als Teil eines ärztlichen Therapieplans erfolge. Die ärztliche Hilfe umfasse225 aber nicht nur die eigene Tätigkeit des Arztes, sondern auch die Tätigkeit anderer zur Unterstützung herangezogener Hilfspersonen. „Arztferne“ Tätigkeiten ließen sich nur dann der ärztlichen Hilfe zurechnen, wenn der einschreitende Nichtarzt zu einem Arzt in einer qualifizierten Verantwortungsbeziehung stehe, die dessen Aufsicht und Anleitung gewährleiste. In diesem Bereich substituiere die Verantwortungsbeziehung zu dem Arzt die persönliche Qualifikation als Arzt. Diese Verantwortungsbeziehung zwischen Arzt und Hilfsperson müsse so ausgestaltet sein, dass ein derart enger Kontakt zwischen dem delegierenden Arzt und der Hilfsperson bestehe, dass der Arzt jederzeit in der Lage sei, in den Ablauf der Behandlung einzugreifen. Zwar müsse der Arzt nicht während der gesamten Tätigkeit selbst anwesend sein, zu fordern sei jedoch, dass der Arzt für die behandelnde Hilfsperson jederzeit und sofort erreichbar sei, dass die Möglichkeit bestehe, den Behandlungsvorgang unverzüglich an Veränderungen in der ärztlich verordneten Therapie anzupassen und dass eine unmittelbare und laufende Kontrolle des Behandlungsvorgangs erfolge. Nur unter diesen Voraussetzungen könnten auch die Leistungen von Nichtärzten, soweit sie im Verantwortungsbereich eines Arztes erbracht werden, ärztliche Hilfe iSd § 135 Abs 1 Satz 1 ASVG darstellen. Diesen Anforderungen entspreche die beim Kl durchgeführte Behandlung jedoch nicht. Das Institut verfüge über keinen ärztlichen Leiter; der Geschäftsführer jener Abteilung, in der der Kl trainiert worden sei bzw der den Kl auch selbst trainiert habe, sei diplomierter Sportlehrer und verfüge wie seine Mitarbeiter über keine medizinische Ausbildung. Dass – wie vorgebracht – die Trainingspläne generell unter Beteiligung qualifizierter Ärzte erstellt worden seien, ändere nichts daran, dass eine unmittelbare und laufende ärztliche Kontrolle des Behandlungsvorgangs nicht erfolgt sei. Ein Einfluss des die Behandlung verordnenden Arztes auf die Art der Behandlung oder eine Überwachung und Kontrolle sei nicht gegeben gewesen, sodass der Kostenerstattungsanspruch nicht auf § 135 Abs 1 Satz 1 ASVG gestützt werden könne.
Bei der Gleichstellung der Leistungen von Nichtärzten mit ärztlicher Hilfe iSd § 135 Abs 1 Satz 2 ASVG handle es sich – zum Unterschied zur Einbeziehung von Gesundheitsleistungen durch Nichtärzte in den Begriff der ärztlichen Hilfe – um eine gegenüber dem Versicherten eigenverantwortlich ausgeübte Tätigkeit von Personen, die den gehobenen medizinisch- technischen Diensten angehört. Während bei der Tätigkeit von Hilfspersonen für den behandelnden Arzt diese Tätigkeit im Verantwortungsbereich des Arztes erfolge, beschränke sich die Verantwortung des Arztes bei der Inanspruchnahme von Personen des gehobenen medizinisch-technischen Dienstes auf die ärztliche Verschreibung der einschlägigen Behandlung durch den entsprechenden Therapeuten. Das Gesetz knüpfe an die gesetzlichen Bestimmungen über die Regelung der gehobenen medizinisch-technischen Dienste an und stelle jene Dienste, die auch freiberuflich ausgeübt werden dürfen, der ärztlichen Hilfe gleich. Unbestrittenermaßen verfüge aber weder die Gesellschaft noch der das Training durchführende Geschäftsführer über eine Berufsberechtigung nach dem MTD-Gesetz. Die Gesellschaft verfüge auch über keine Bewilligung als Krankenanstalt oder selbständiges Ambulatorium gem dem Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 (Wr KAG). Der Ansicht des Kl, es sei nicht auf „Formalismen“ abzustellen, sondern nur auf Inhalt und Erfolg der Behandlung, unabhängig davon, von wem sie erbracht werde, finde im Gesetz keine Grundlage. Dieses beschränke die Leistungspflicht der KV auf die in § 133 Abs 1 ASVG normierten Formen der Krankenbehandlung. Es bestehe keine gesetzliche Verpflichtung, darüber hinaus die Kosten jeglicher Maßnahmen zu ersetzen, die der Besserung des Gesundheitszustands eines Versicherten dienten, unabhängig davon, ob diese im Rahmen eines ärztlichen Therapieplans erfolgt seien oder nicht. Die Gleichstellung einer nichtärztlichen Behandlung mit einer ärztlichen bedürfe vielmehr einer ausdrücklichen gesetzlichen Verankerung.
Eine Verletzung des Gleichheitssatzes werde nicht aufgezeigt. Die Ansicht, die Krankenbehandlung dürfe nicht auf ärztliche Hilfe und die ausdrücklich gleichgestellten nichtärztlichen Behandlungen beschränkt bleiben, sondern sei grundsätzlich bei jeder erfolgreichen Behandlungsmaßnahme anzunehmen, liefe im Ergebnis darauf hinaus, dass es dem Gesetzgeber verwehrt wäre, die Leistungspflicht der gesetzlichen KV beim Vorliegen des Versicherungsfalls der Krankheit auf medizinisch-wissenschaftliche Maßnahmen einzuschränken. Ein derartiger Gestaltungsspielraum müsse dem Gesetzgeber aber jedenfalls eingeräumt bleiben. Der OGH habe bereits in mehreren Entscheidungen festgehalten, dass gegen die Verfassungsmäßigkeit der §§ 133 und 135 ASVG keine Bedenken bestünden und diese Bestimmungen als sachadäquat zu qualifizieren seien. Das Berufungsgericht sehe sich daher nicht zu einer Antragstellung an den VfGH veranlasst.
Die behauptete Verletzung von Informations- und Beratungspflichten durch einen bekl Sozialversicherungsträger sei nicht geeignet, einen sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch des Versicherten zu begründen. Aus dem sozialversicherungsrechtlichen Schuldverhältnis ließen sich eine Reihe von Auskunfts-, Aufklärungs-, Informations- und Beratungspflichten der Versicherungsträger ableiten, deren Verletzung allenfalls zur Amtshaftung führen könne. Im vorliegenden Fall sei Gegenstand des Rechtsstreits aber nur eine Leistungssache nach § 65 Abs 1 Z 1 ASGG. Ein Schadenersatz- oder Amtshaftungsanspruch könne in diesem Verfahren nicht erfolgreich geltend gemacht werden. Es habe deshalb auch keiner Feststellungen hinsichtlich einer allfälligen Verletzung von Auskunfts- oder Aufklärungspflichten durch die Bekl bedurft. [...]
OGH-Entscheidungsgründe:
Zu den Ausführungen des Berufungsgerichts, auf deren Richtigkeit verwiesen werden kann (§ 510 Abs 3 ZPO), ist ergänzend festzuhalten:
1.1. Der Gesetzgeber hat der Ärzteschaft eine Monopolstellung bei der Erfüllung des krankenversicherungsrechtlichen Versorgungsauftrags eingeräumt. Diese Monopolstellung wurde erst im Laufe der Zeit, insb durch die 50. ASVG-Novelle, BGBl 1991/676, zugunsten bestimmter anderer Gesundheitsberufe angetastet. Es erfolgte eine substantielle Erweiterung226 des Leistungsspektrums der gesetzlichen KV durch die Gleichstellung nichtärztlicher Behandlungen mit der ärztlichen Hilfe. Der Kreis der in § 135 Abs 1 ASVG bezeichneten Leistungserbringer im Rahmen der gesetzlichen KV wurde durch die selbstständig tätigen klinischen Psychologen und Psychotherapeuten erweitert (§ 135 Abs 1 Z 2 und 3 ASVG). Bereits zuvor waren durch die 29. Novelle zum ASVG physiotherapeutische und logopädisch-phoniatrischeaudiometrische Behandlungen durch zur selbständigen Berufsausübung berechtigte Vertreter des Krankenpflegefachdienstes, des medizinisch-technischen Dienstes und der Sanitätshilfsdienst (nunmehr des gehobenen medizinisch-technischen Dienstes iSd MTD-G BGBl 1992/460) der ärztlichen Hilfe gleichgestellt worden (§ 135 Abs 1 Z 1 ASVG). In einem letzten Schritt wurden durch das BG über die Berufe und die Ausbildungen zum medizinischen Masseur und zum Heilmasseur (Medizinisches Masseur- und HeilmasseurG – MMHmG), BGBl I 2002/169, auch Leistungen freiberuflich tätiger Heilmasseure erfasst (§ 135 Abs 1 Z 4 ASVG; Felten in SV-Komm § 135 ASVG Rz 10). Aus der Funktion und Entstehungsgeschichte des § 135 Abs 1 Satz 2 ASVG ergibt sich somit, dass die Aufzählung derjenigen medizinischen Dienste, die der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind, abschließend gemeint ist (10 ObS 48/94, SSV-NF 8/39). Daraus folgt, dass Gesundheitsleitungen von Vertretern anderer Gesundheitsberufe keine Krankenbehandlungen iSd § 133 ASVG darstellen und somit nicht auf Kosten der gesetzlichen KV erbracht werden können. Die Auflistung in § 135 Abs 1 ASVG ist durch Analogie nicht auf andere Leistungserbringer erweiterbar (RIS-Justiz RS0083889). Auf diese Weise dient sie dem Schutz des Krankenversicherungsträgers vor einer überbordenden Leistungspflicht (10 ObS 2302/96s, SSV-NF 10/95). Selbst wenn andere Leistungserbringer vergleichbare Behandlungen durchführen, ist eine analoge Anwendung ausgeschlossen (Felten in SV-Komm § 135 ASVG Rz 10). Die Konzeption des Gesetzes geht demnach grundsätzlich davon aus, dass die Gleichstellung einer nicht ärztlichen Behandlung mit einer ärztlichen einer ausdrücklichen gesetzlichen Verankerung bedarf.
1.2. Therapien zur Behandlung von Krankheiten können somit nur dann auf Kosten der Versichertengemeinschaft erbracht werden, wenn sie von einem Arzt durchgeführt werden. Leistungen anderer Gesundheitsberufe – mit Ausnahme jener, die nach Z 1-4 des § 135 Abs 1 ASVG der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind – sind nicht als Krankenbehandlung iSd § 133 ASVG zu qualifizieren (10 ObS 2303/96s, SSV-NF 10/95). So wurden bspw Reparaturarbeiten an Zahnprothesen durch selbstständige Zahntechniker (RIS-Justiz RS0084068) oder Massageleistungen durch gewerbliche Masseure (RIS-Justiz RS0083887), aber auch die Behandlung oder die Einnahme von Medikamenten ohne ärztliche Aufsicht durch den Versicherten selbst (10 ObS 62/94, SSV-NF 10/126) nicht der ärztlichen Hilfe gleichgestellt. Nicht erfasst sind ferner Leistungen von Gesundheitsberufen, die in Österreich berufsrechtlich nicht zugelassen sind und deshalb im Ausland in Anspruch genommen werden, etwa die Leistung eines in der BRD in Anspruch genommenen Heilpraktikers (10 ObS 2/01v, SSVNF 15/22). Im Hinblick darauf, dass nach § 2 iVm § 3 Abs 1 ÄrzteG 1998, BGBl 1998/169, die Durchführung von Krankenbehandlungen der Berufsgruppe der Ärzte vorbehalten ist, kann man von einem weitgehenden Gleichklang zwischen dem Umfang des sozialversicherungsrechtlichen Krankenbehandlungsanspruchs und den berufsrechtlichen Vorgaben des ÄrzteG sprechen (Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG Rz 18). Werden von einem Arzt im Rahmen der Krankenbehandlung andere Leistungserbringer herangezogen, liegt ärztliche Hilfe dann vor, wenn die aufgrund ärztlicher Verschreibung vorgenommene physiotherapeutische, logopädisch-phoniatrischeaudiologische oder ergotherapeutische Behandlung durch nach berufsrechtlichen Vorschriften (zB dem MTD-G) dazu berechtigte Personen erfolgt.
1.3. Obwohl das vom Kl besuchte Institut unbestritten über keine Bewilligung als Krankenanstalt (§ 4 Abs 1 des Wr KAG 1987) verfügt und dessen Geschäftsführer, der das Training geleitet hat, nicht die gem § 7 des MTD-G zur freiberuflichen Ausübung des physiotherapeutischen Dienstes bzw des ergotherapeutischen Dienstes notwendige Befugnis besitzt, möchte der Kl dennoch einen Kostenersatz erreichen.
Dafür besteht keine rechtliche Grundlage:
1.3.1. Handelt es sich bei den von der GmbH angebotenen Trainings um Leistungen anderer Gesundheitsberufe, die nicht in § 135 Abs 1 ASVG aufgelistet sind, ist eine Analogie ausgeschlossen (siehe oben Pkt I.1.).
1.3.2. Stellt das Training – wie der Kl vorbringt – eine aufgrund ärztlicher Verordnung erfolgte physiotherapeutische Behandlung dar, scheitert eine Gleichstellung mit ärztlicher Hilfe daran, dass es dem Trainingsleiter an der nach § 135 Abs 1 Z 1 lit a ASVG erforderlichen Befugnis zur freiberuflichen Ausübung des physiotherapeutischen Dienstes fehlt (siehe oben Pkt I.1.).
1.3.3. Es kann aber auch nicht davon ausgegangen werden, dass sich der zuweisende Arzt des vom Kl in Anspruch genommenen Instituts bzw dessen Geschäftsführer als Leistungserbringer bedient hat: § 49 Abs 2 ÄrzteG ermöglicht eine Einbeziehung von Hilfspersonen zur Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit. Diese setzt freilich voraus, dass die Hilfspersonen nach den genauen Anordnungen und unter der ständigen Aufsicht des Arztes handeln. Das vom Kl absolvierte Training ließe sich somit nur dann der ärztlichen Hilfe zurechnen, wenn der einschreitende Nichtarzt zu einem Arzt in einer qualifizierten Verantwortungsbeziehung steht, die dessen Aufsicht und Anleitung gewährleistet (RIS-Justiz RS0083887 [T1]; krit zur Erweiterung: Felten in SV-Komm § 135 ASVG Rz 7 f). Dass im vorliegenden Fall die erforderlichen Kriterien der Überwachung, Einflussnahme und Anweisungsberechtigung eines Arztes nicht erfüllt sind, haben bereits die Vorinstanzen zutreffend dargestellt. Allein dass die in dem Institut angewandten Trainingspläne von Ärzten entwickelt wurden, kann nicht das Erfordernis substituieren, einen Arzt jederzeit und sofort zu erreichen und den Behandlungsvorgang unverzüglich an Veränderungen in der ärztlich verordneten Therapie anzupassen. Entgegen der Ansicht des Revisionswerbers227 ist auch die Ergebniskontrolle des Trainingserfolgs (oder Misserfolgs) durch den zuweisenden Arzt der laufenden und unmittelbaren Kontrolle eines Behandlungsvorgangs nicht gleichzuhalten. Das ohne Aufsicht oder Anleitung durch einen Arzt erfolgte Training ist demnach nicht als Teil eines ärztlichen Behandlungsplans und auch nicht als eine mit Unterstützung einer Hilfsperson vorgenommene ärztliche Hilfe anzusehen, sondern als eine „rein verordnete“ Leistung.
2. Seine Anregung, ein Gesetzesprüfungsverfahren beim VfGH bezüglich der „von der Bekl ins Treffen geführten gesetzlichen Bestimmungen“ einzuleiten, begründet der Kl mit einer Verletzung des Gleichheitssatzes. Diese soll einerseits darin liegen, dass das Institut gegenüber (anderen) Einrichtungen benachteiligt sei, die über die entsprechende vertragliche Berechtigung verfügten, andererseits sei auch er selbst gegenüber all jenen Versicherten diskriminiert, die ein von der Bekl „anerkanntes“ Institut in Anspruch genommen hätten.
2.1. Soweit der Kl mit diesen Ausführungen die Bestimmung des § 135 Abs 1 S 2 ASVG als gleichheitswidrig erachten sollte, hat der OGH bereits ausgesprochen, dass gegen deren Verfassungsmäßigkeit keine Bedenken bestehen (RIS-Justiz RS0053952). Daran ist festzuhalten, werden doch in der Revision keine Argumente vorgebracht, die zu einer anderen Beurteilung führen könnten. Für die unterschiedliche Behandlung von freiberuflichen Physiotherapeuten und dem vom Kl in Anspruch genommenen Trainer bestehen ausreichend sachliche Gründe, wie etwa die unterschiedliche Berufsausbildung, der im Gesetz umrissene Umfang der Berufsberechtigung sowie die Kostensteuerung in der gesetzlichen KV. Es ist allen Versicherten – auch dem Kl – möglich, eine erforderliche Physiotherapie aufgrund ärztlicher Verschreibung in einer Vertragseinrichtung oder von einem freiberuflich tätigen Physiotherapeuten und somit auf Kosten der gesetzlichen KV durchführen zu lassen. Der relevierte Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz ist aus diesen Gründen nicht erkennbar.
2.2. Soweit der Revisionswerber § 133 Abs 1 Z 1 ASVG als gleichheitswidrig erachten sollte, hat der Senat dazu ebenfalls bereits Stellung genommen und ausgeführt, dass weder aus den Gesichtspunkten der Verletzung des Gleichbehandlungsgebots noch des Verstoßes gegen das Legalitätsprinzip verfassungsrechtliche Bedenken bestehen (RIS-Justiz R0110224).
Die Revisionsausführungen geben somit zusammenfassend keinen Anlass, an der Verfassungsmäßigkeit der hier zur Anwendung kommenden Bestimmungen zu zweifeln.
3. Die geltend gemachte angebliche Mangelhaftigkeit des Berufungsverfahrens liegt nicht vor: [...]
3.2. Der Kl hat seine – wenngleich als „sozialrechtlich“ bezeichnete – Klage auch auf den Titel der Amtshaftung und darüber hinaus auf sämtliche erdenklichen Rechtsgrundlagen mit dem Vorbringen gestützt, die Bekl habe Leistungen bewilligt, ohne ihn darüber aufzuklären, dass Kostenersatz nicht möglich sei. Dagegen, dass das Erstgericht in seinem Urteil auf das AHG als Anspruchsgrundlage nicht eingegangen ist, hat sich der Kl in seiner Berufung aber nicht gewendet. Enthielt seine Berufung diesbezüglich keine Rechtsrüge, bestand keine Verpflichtung des Berufungsgerichts darauf einzugehen, dass die Klage (ua) auf den Titel der Amtshaftung gestützt worden war. In dieser angeblichen Unterlassung kann daher kein Mangel des Berufungsverfahrens liegen. Im Übrigen hat das Berufungsgericht aber ohnedies zutreffend darauf hingewiesen, dass Gegenstand des Rechtsstreits nur eine Leistungssache nach § 65 Abs 1 Z 1 ASGG ist, weshalb ein Schadenersatz- oder Amtshaftungsanspruch in diesem Verfahren nicht erfolgreich geltend gemacht werden könne. [...]
4. Wurde die Entscheidung erster Instanz von der unterlegenen Partei (hier: dem Kl) nur in einem bestimmten Punkt wegen unrichtiger rechtlicher Beurteilung angefochten, dann sind diese Versäumnisse im Revisionsverfahren nicht mehr nachholbar. Andere Punkte können in der Rechtsrüge der Revision nicht mehr geltend gemacht werden (RIS-Justiz RS0043338 [T4, T10, T11]; RS0043480 [T22]; RS0043573 [T2]). Auch aus diesem Grund ist es dem Kl verwehrt, die Berechtigung seines Anspruchs in dritter Instanz nicht nur im Hinblick auf das Sozialversicherungsrecht, sondern gestützt auf das AHG aus dem Titel des Schadenersatzes überprüfen zu lassen.
Es ist richtig, dass die gesetzliche KV für Krankenbehandlungen in einem Sportinstitut, welches keine Krankenanstalt ist (dann würde es sich im Rechtssinn um eine Anstaltspflege handeln) und in dem auch keiner der in § 135 Abs 1 ASVG aufgezählten medizinischen Berufe berufsrechtlich zulässig selbständig tätig wird, weder aus dem Titel der ärztlichen Hilfe noch aus dem Titel der Anstaltspflege leistungspflichtig ist. Es entspricht – wie der OGH richtig herausgearbeitet hat – der klaren Intention des Gesetzgebers, den Kreis der Leistungserbringer der ärztlichen Hilfe auf die in § 135 ASVG angeführten Berufsangehörigen einzuschränken. Der Entscheidung ist vollinhaltlich zuzustimmen.
Weiterführende Überlegungen zeigen, dass der Kl im Verfahren nicht das gesamte Spektrum aus dem Versicherungsfall der Krankheit mit einbezogen hat, wobei eine solche Erweiterung am negativen Verfahrensausgang nichts geändert hätte.
Unstrittig waren die bei der GmbH durchgeführten Therapien Bausteine eines medizinisch nötigen und offenbar auch erfolgreichen Behandlungsplans. Dies dürfte auch Grund dafür sein, warum sich der Kl im Recht fühlte. Leistungsrechtlich könnten diese Behandlungen als Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation zu qualifizieren sein: Die Akutbehandlung erscheint als abgeschlossen, die medizinische Rehabilitation darf ja erst im Anschluss an die Krankenbehandlung erfolgen (§ 154a ASVG). Medizinische Rehabilitation ist vom Gesetzgeber als Pflichtaufgabe definiert und damit der Sache nach als Pflichtleistung228 zu qualifizieren (ausführlich mwN Resch, Medizinische Rehabilitation in Österreich: Leistungsrecht und Berührungspunkte zum Arbeitsrecht, in
Die Leistungen der medizinischen Rehabilitation sind vielfältig, eine explizite gesetzliche Einschränkung auf bestimmte Leistungserbringer (wie in § 135 ASVG) findet man in § 154a ASVG nicht. Die These, die Aufzählung des § 154a Abs 2 ASVG sei taxativ (idS ohne Begründung Schober in
Konkret könnte man die durchgeführten Leistungen als ambulante Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation qualifizieren. Zwar fehlt in § 154a Abs 2 ASVG die nur in § 302 Abs 1 ASVG als Leistung der PV erwähnte (und auch dort erst mit BGBl I 2010/111eingefügte) ambulante medizinische Rehabilitation: Dass der insofern offene Wortlaut des § 154a Abs 2 ASVG allerdings gerade ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahmen ausschließen soll, ist mE vor dem sozialpolitischen Zweck des § 154a ASVG nicht anzunehmen. Vielmehr stünde eine Schwächung der medizinischen Möglichkeiten der Rehabilitation durch Ausklammerung der ambulanten Leistungen dem Normzweck offensichtlich diametral entgegen, insb angesichts der seit Jahren immer wieder postulierten Absicht des Gesetzgebers, ambulante Leistungen vor stationären Leistungen zu forcieren (deutlich etwa das BG zur Stärkung der ambulanten öffentlichen Gesundheitsversorgung, BGBl I 2010/61).
Interessanter Exkurs ist ein Blick auf die Vertragspraxis der KV: Auf der Homepage des Hauptverbandes findet man unter „Leistungserbringersuche“ durchaus Institutionen, die – ohne eine Krankenanstalt oder ein Sachleistungserbringer gem § 135 Abs 1 ASVG zu sein – Sachleistungen der gesetzlichen KV erbringen. Bei den anderen Vertragspartnern besteht damit offensichtlich keine berufsrechtliche Einschränkung auf medizinische Berufe gem § 135 Abs 1 ASVG bzw auf Krankenanstalten, selbst ein jordanisches Hotel fungiert als Vertragspartner für Schuppenflechtepatienten. Offensichtlich bestehen zB auch entsprechende Verträge mit Einrichtungen, die Genesungsaufenthalte, Erholungsaufenthalte oder Landaufenthalte anbieten. Leistungsrechtliche Grundlage für die von diesen Vertragspartnern erbrachten Leistungen wird freilich weder ärztliche Hilfe gem § 135 ASVG noch Anstaltspflege sein können (oben 1.), in Betracht kämen aber zB § 154a und § 155 ASVG.
Zu hinterfragen ist der in der vorliegenden E gezogene Vergleich des OGH mit der Rechtslage bei den gewerblichen Masseuren: Aus § 84 Abs 7 MMHmG (BGBl I 2002/169) ist ersichtlich und vom Gesetzgeber offensichtlich als rechtmäßig anerkannt, dass die gesetzliche KV vor der Einfügung von § 135 Abs 1 Z 4 ASVG gewerbliche Masseure als Sachleistungsanbieter unter Vertrag hatte. Ohne weiteres war es also auch vor dem MMHmG möglich, dass bestimmte gewerbliche Masseure als Vertragspartner der gesetzlichen KV auf Basis einer ärztlichen Verschreibung Sachleistungen erbracht haben, ohne dass diese Berufsgruppe in § 135 ASVG als Sachleistungserbringer aufgelistet war und ist. Mögliche Rechtsgrundlagen einer solchen Leistungserbringung könnten § 154a und § 155 ASVG gewesen sein.
Interessant ist nun die Frage, ob in unserem Fall die GmbH ein anderer Vertragspartner iSd § 338 Abs 1 bzw § 349 Abs 3 ASVG hätte sein können. Darunter wird ein Vertragspartner verstanden, der (immer vorausgesetzt, er ist – was in diesem Rahmen nicht vertieft werden kann – berufs- bzw gewerberechtlich erlaubt tätig) Gesundheitsdienstleistungen anbietet (Kneihs/Mosler in SV-Komm § 338 Rz 28), wobei selbstredend auch ein anderer Vertragspartner nur dann eine Leistung der KV erbringen kann, wenn zugleich der Versicherte einen entsprechenden Leistungsanspruch gegenüber der KV hat (Mosler in SV-Komm § 349 Rz 22). In unserem Fall wäre § 154a ASVG die mögliche leistungsrechtliche Grundlage, sodass es – sofern die konkreten Tätigkeiten der GmbH berufs- bzw gewerberechtlich zulässig ausgeübt werden – rechtlich zulässig sein müsste, dass die GmbH mit dem Krankenversicherungsträger einen Vertrag zur Erbringung von ambulanten medizinischen Rehabilitationsleistungen gem § 154a ASVG abschließt.
Für die weitere Untersuchung sollen zwei fiktive Unterfälle gebildet werden: Erstens soll der Fall untersucht werden, dass der Krankenversicherungsträger mit vergleichbaren Sportinstituten einen Vertrag über ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahmen abgeschlossen hat. Zweitens der Fall, dass es solche Verträge aus sachlichen Gründen nicht gibt.
5.1. Was wäre, wenn die Wiener Gebietskrankenkasse mit vergleichbaren Sportinstituten in Vertragsbeziehung stünde und auf ärztlicher Verschreibung beruhende Maßnahmen der ambulanten medizinischen Rehabilitation als Sachleistung gewährt? Sofern die konkrete Tätigkeit berufs- bzw gewerberechtlich erlaubt ist und § 154a ASVG ambulante medizinische Maßnahmen der Rehabilitation mit einschließt, müsste für vergleichbare Behandlungen bei Nichtvertragspartnern229 konsequenterweise ein Geldleistungsanspruch bestehen. Nahe liegend wäre in einem solchen Fall dieser Schluss angesichts der Entscheidungen Kohl (EuGH 28.4.1998, C-158/96, Slg 1998, I-1931) und Decker (EuGH 28.4.1994, C-120/95, Slg 1998, I-1831) für grenzüberschreitende Sachverhalte im EWR-Recht. Aber auch für innerstaatliche Sachverhalte müsste im Regelungssystem des ASVG ein Geldleistungsanspruch bestehen, wenn ein vergleichbarer Nichtvertragspartner eine im Pflichtleistungsspektrum der KV liegende Leistung erbracht hat.
5.2. Erbringt der Krankenversicherungsträger die entsprechenden Maßnahmen der ambulanten medizinischen Rehabilitation generell und ausnahmslos nur auf Basis von Verträgen mit nach dem MTD-G berufsberechtigten Physiotherapeuten und entsprechenden Fachärzten, wird für Behandlungskosten in einer Einrichtung, die diese Qualifikationserfordernisse nicht erfüllt, wohl keine Kostenerstattung gebühren, da auch keine Sachleistung in Betracht käme. Der Krankenversicherungsträger wird im Rahmen relativ offener Leistungstatbestände wie den §§ 154a und 155 ASVG nicht verpflichtet sein, mit jedweden Leistungsanbietern, die gewerberechtlich oder berufsrechtlich tätig werden, zu kontrahieren, wenn er sich aus Qualitätsgründen auf medizinisch qualifizierte Leistungsanbieter beschränkt.
5.3. Auch die weiterführenden Überlegungen bestätigen die E des OGH. Selbst wenn die GmbH berufs- bzw gewerberechtlich zulässigerweise die Anwendungen durchführen durfte (eine Frage, die in diesem Rahmen nicht untersucht werden konnte) und selbst wenn – was mE zu bejahen ist – ambulante Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation dem Grunde nach in das Leistungsspektrum des § 154a ASVG fallen, gilt Folgendes: Es käme eine Kostenerstattung wenn überhaupt nur in Betracht, würden die Krankenversicherungsträger außerhalb des § 135 ASVG im Rahmen ihres Leistungsrechts im Zuge einer Maßnahme der medizinischen Rehabilitation auf vergleichbare Vertragspartner (als andere Vertragspartner iSd § 338 Abs 1 bzw § 349 Abs 3 ASVG) zurückgreifen. Auch für diesen Fall bestünde kein Anspruch, wenn die Krankenversicherungsträger (aus Gründen der Qualitätssicherung) nur Sachleistungen entsprechender Fachärzte und nach dem MTD-G berufsberechtigter Physiotherapeuten erbringen.