Im österreichischen Krankenanstaltenrecht werden alle Krankenanstalten – bettenführende Anstalten10 ebenso wie selbstständige Ambulatorien – hinsichtlich ihrer Errichtung und Inbetriebnahme einem strikten Bewilligungssystem unterworfen. Die entsprechenden grundsatzgesetzlichen Regelungen finden sich im Hauptstück B des I. Teils des KAKuG. Adressaten dieser Bestimmungen sind die Länder, die diese durch Erlassung entsprechender Ausführungsgesetze* umzusetzen haben. Das in den §§ 3 ff KAKuG geregelte Marktzulassungsverfahren setzt sich aus zwei getrennten, jeweils mit Bescheid abzuschließenden Verfahren, dem Errichtungs- und dem Betriebsbewilligungsverfahren, zusammen.* Bewilligungsbehörde ist in beiden Verfahren die Landesregierung.*

Das in der Praxis wichtigste Genehmigungskriterium im Rahmen der Errichtungsbewilligung (die ihrerseits wiederum notwendige Voraussetzung für die Erteilung der Betriebsbewilligung darstellt)* ist das Vorliegen eines entsprechenden Bedarfs für die geplante Krankenanstalt. Die am bereits bestehenden Versorgungsangebot im Einzugsgebiet ansetzende Bedarfsprüfung führt im Ergebnis zu einem Konkurrenzschutz der bereits am Markt tätigen Leistungsanbieter, der den Zielen der Aufrechterhaltung einer qualitativ hochwertigen, ausgewogenen und allgemein zugänglichen Gesundheitsversorgung sowie der Wahrung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit dienen soll. Mit den Regelungen zur Bedarfsprüfung soll im Ergebnis sichergestellt werden, dass neue Anbieter medizinischer Leistungen erst dann zum Markt zugelassen werden, wenn das mit öffentlichen Mitteln (insb im Wege der SV) finanzierte Leistungsangebot ausgelastet ist.* Insofern erscheint eine Bedarfsprüfung dann nicht erforderlich, wenn es um medizinische Leistungen geht, die von bestehenden Anbietern ohnehin nicht unter Verwendung öffentlicher Mittel angeboten werden. Sowohl im stationären wie auch im ambulanten Bereich sind deshalb (nur) Krankenanstalten von den Regelungen zur Bedarfsprüfung gänzlich ausgenommen, die ausschließlich sozialversicherungsrechtlich nicht erstattungsfähige Leistungen erbringen.*

Was die Prüfung des Bedarfs nach einer neu zu errichtenden bettenführenden Krankenanstalt betrifft, so unterscheidet das KAKuG hier grundlegend zwischen Fondskrankenanstalten und sonstigen bettenführenden Anstalten. Ein Bedarf liegt für Fondskrankenanstalten gem § 3 Abs 2b KAKuG im Wesentlichen dann vor, wenn Anstaltszweck und beabsichtigtes Leistungsangebot mit dem jeweiligen Landeskrankenanstaltenplan übereinstimmt. Hier ersetzen also die verbindlichen Planungsvorgaben des Landes ein gesondertes Bedarfsprüfungsverfahren.*

Für sonstige bettenführende Krankenanstalten ist dagegen ein individuell-konkretes Bedarfsprüfungsverfahren vorgesehen. Prüfungsmaßstab ist gem § 3 Abs 2c KAKuG, ob unter Berücksichtigung der Planungen des jeweiligen Regionalen Strukturplans Gesundheit (RSG) hinsichtlich näher bestimmter Kriterien eine wesentliche Verbesserung des Versorgungsangebots im Vergleich zum bereits bestehenden Angebot im Einzugsgebiet* nachgewiesen werden kann. In den Vergleich einzubeziehen sind sämtliche öffentliche, private gemeinnützige und sonstige bettenführende Krankenanstalten mit Kassenverträgen, sofern sie einen vergleichbaren Anstaltszweck und ein vergleichbares Leistungsangebot aufweisen wie die geplante Einrichtung. Im Gegensatz zur Bedarfsprüfung bei selbstständigen Ambulatorien sind dabei mangels Einschränkung in § 3 Abs 2 lit a KAKuG sämtliche (und nicht bloß die sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähigen) Leistungen der in den Vergleich einzubeziehenden Krankenanstalten relevant.* Nicht zu berücksichtigen ist das bestehende Versorgungsangebot im niedergelassenen Bereich. Der Wirtschaftskammer (WK) als gesetzlicher Interessenvertretung privater Krankenanstalten sowie betroffenen Sozialversicherungsträgern ist im Errichtungsbewilligungsverfahren hinsichtlich des zu prüfenden Bedarfs gem § 3 Abs 6 KAKuG Parteistellung (inkl des Rechts auf Beschwerde an das LVwG bzw auf Revision an den VwGH) einzuräumen.

In Reaktion auf die Kritik des EuGH in der Rs Hartlauer* an der uneinheitlichen Vollzugspraxis der Länder werden die Bedarfsprüfungskriterien seit der KAKuG-Novelle 2010 (BGBl I 2010/61) bereits auf grundsatzgesetzlicher Ebene genauer festgelegt. Zu berücksichtigen sind gem § 3 Abs 2c KAKuG konkret:

• die örtlichen Verhältnisse, wobei es nach dem Gesetzeswortlaut auf die Besiedelungsdichte11 und die Bevölkerungsstruktur (urban oder rural) im Einzugsgebiet ankommt,

• die für die Versorgung bedeutsamen Verkehrsverbindungen, womit der Aspekt der Erreichbarkeit der geplanten Einrichtung in die Prüfung mit einzubeziehen ist,*

• die Auslastung bereits bestehender, vergleichbarer stationärer Krankenanstalten* sowie

• die Entwicklungstendenzen in der Medizin bzw Zahnmedizin

Letzteres Kriterium interpretiert Stöger iS einer Prognose über den zukünftigen Bedarf, der sich sowohl in Richtung Zunahme als auch in Richtung Abnahme (wegen schnellerer/besserer Versorgung) entwickeln könne.* Zu denken ist aber wohl auch an neue Behandlungsmethoden, neue technische Geräte etc, die sich auf die Qualität der Versorgung auswirken können.*

Die grundsatzgesetzlichen Regelungen zur Bedarfsprüfung für selbstständige Ambulatorien finden sich seit der KAKuG-Novelle 2010 in § 3a KAKuG. Wie im stationären Bereich entfällt die Bedarfsprüfung bei selbstständigen Ambulatorien, die ausschließlich sozialversicherungsrechtlich nicht erstattungsfähige Leistungen erbringen, wenn also für sämtliche in Aussicht genommene Leistungen auch keine Wahlarztkostenrückerstattung in Frage kommt.*

Unterschiede bestehen dagegen in der Frage, welche Krankenanstalten in die Vergleichsmenge aufzunehmen sind, anhand derer das Vorliegen eines Bedarfs zu prüfen ist. Gem § 3a Abs 2 Z 1 KAKuG ist auch bei selbstständigen Ambulatorien zum einen auf das bereits bestehende Versorgungsangebot bettenführender Krankenanstalten mit Kassenverträgen Bedacht zu nehmen; dabei ist nicht nur das Angebot der Ambulanzen, sondern auch das stationäre Angebot, soweit es mit den geplanten Leistungen des beantragten Ambulatoriums vergleichbar ist, zu berücksichtigen.* Ebenfalls einzubeziehen ist darüber hinaus aber auch das bestehende Leistungsangebot im niedergelassenen Bereich. Ausdrücklich im Gesetz genannt werden kasseneigene Einrichtungen, niedergelassene Ärzte, Gruppenpraxen, selbstständige Ambulatorien sowie – im Zulassungsverfahren für selbstständige Zahnambulatorien – niedergelassene Zahnärzte, Dentisten und zahnärztliche Gruppenpraxen. Damit sind in den durch die Bedarfsprüfung vermittelten Konkurrenzschutz seit der Novelle 2010 auch Wahlärzte, Wahlgruppenpraxen und Wahlambulatorien einbezogen. Begründet wird dies damit, dass durch das System der Wahlarztkostenrückerstattung auch deren Leistungen zu einem nicht unwesentlichen Teil aus Mitteln der öffentlichen Hand getragen werden.*

Zu berücksichtigen sind allerdings nur sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähige Leistungen; Leistungen, für die keine Kostenerstattung in Frage kommt, haben außer Betracht zu bleiben, da es ansonsten zu einem unzulässigen Konkurrenzschutz bestehender privatwirtschaftlich tätiger Organisationsformen kommen würde.* Unklar ist nach dem Wortlaut des § 3a Abs 2 Z 1 KAKuG, ob sich diese Einschränkung auch auf das ambulante Leistungsangebot bettenführender Krankenanstalten bezieht oder ob hier doch pauschal alle erbrachten Leistungen zu berücksichtigen sind. Der Wortlaut spricht eher für letztere Variante;*Scholz kommt unter Hinweis auf systematische Erwägungen zum gegenteiligen Ergebnis.* Eine deutliche Klarstellung im Grundsatzgesetz wäre geboten.

Die im Errichtungsbewilligungsverfahren für selbstständige Ambulatorien anzuwendenden Bedarfsprüfungskriterien entsprechen im Wesentlichen jenen des § 3 Abs 2c KAKuG. Ebenso wie im stationären Bereich werden diese Kriterien von den Landesgesetzgebern mehr oder weniger unverändert übernommen. Landesgesetzliche Präzisierungen im Verordnungsweg, wie sie etwa in der Steiermark* und in Vorarlberg* ermöglicht werden,* sind grundsätzlich zulässig, solange sie den grundsatzgesetzlichen Rahmen nicht überschreiten.*

Zum Vorliegen der Kriterien ist im Bewilligungsverfahren nach § 3a Abs 5 KAKuG verpflichtend ein Gutachten der Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) oder eines vergleichbaren Planungsinstituts12 sowie eine begründete Stellungnahme des jeweiligen Landesgesundheitsfonds einzuholen.* Anders als offensichtlich im Bewilligungsverfahren für Wahlgruppenpraxen nach § 52c Abs 3 Z 2 ÄrzteG* ist aber weder das Gutachten der GÖG noch die Stellungnahme des Landesgesundheitsfonds bindend für die Bescheid erlassende Behörde. Nur ein unbegründetes Abweichen vom Gutachten bzw der Stellungnahme kann damit zur Rechtswidrigkeit des Bescheides führen. Amtsparteistellung hinsichtlich der Bedarfsfrage kommt hier den betroffenen Sozialversicherungsträgern, der WK sowie der zuständigen Landesärztekammer (bzw der Österreichischen Zahnärztekammer) zu (§ 3a Abs 8 KAKuG).

Sonderregelungen bestehen schließlich für eigene Einrichtungen der Krankenversicherungsträger. Kasseneigene bettenführende Krankenanstalten bedürfen keiner Errichtungsbewilligung (und damit auch keiner Bedarfsprüfung).* Hinsichtlich der Errichtung eines selbstständigen Ambulatoriums eines Krankenversicherungsträgers wird in § 3a Abs 9 KAKuG auf die Bestimmung des § 339 ASVG verwiesen, worin dem Krankenversicherungsträger im Falle der beabsichtigten Errichtung, Erwerbung oder Erweiterung von Ambulatorien eine Verhandlungspflicht mit der örtlich zuständigen Ärztekammer bzw der Österreichischen Zahnärztekammer auferlegt wird. Ziel der Verhandlung ist die Herstellung eines Einvernehmens über die geplante Maßnahme. Kommt binnen drei Monaten kein Einvernehmen zustande, so können die Verhandlungen auf die Ebene Hauptverband – Österreichische Ärztekammer/Österreichische Zahnärztekammer verlagert werden; auch hier ist eine Verhandlungsdauer von drei Monaten vorgesehen. Kommt ein Einvernehmen zustande, so ist die Errichtungsbewilligung gem § 3a Abs 9 KAKuG ohne jede weitere Voraussetzung (und insb ohne Bedarfsprüfung) zu erteilen.* Ist jedoch eine Einigung nicht erzielbar, so ist das Kassenambulatorium seitens der Landesregierung (nur) zu bewilligen, wenn eine wesentliche Verbesserung des Versorgungsangebots im Einzugsgebiet zu erwarten ist. Im Fall des Scheiterns der Verhandlungen bewirkt die Regelung des § 3a Abs 9 KAKuG somit im Ergebnis einen erheblichen Verzögerungseffekt, da das Bedarfsprüfungsverfahren erst nach einer bis zu sechs Monate dauernden Verhandlungsphase eingeleitet werden kann.*

Unklar erscheint nach dem Wortlaut des § 3a Abs 9 KAKuG, ob in die bei Nichtzustandekommen eines Einvernehmens erforderliche Bedarfsprüfung sämtliche Erbringer sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähiger Leistungen einzubeziehen sind, oder ob, so wie nach der Rechtslage vor der Novelle 2010, nur auf die bestehende Sachleistungsversorgung Bezug zu nehmen ist. Ein ausdrücklicher Verweis auf § 3a Abs 2 KAKuG findet sich in Abs 9 nicht. Nach Kneihs/Mosler* ist nach Wortlaut und Systematik im Zweifel davon auszugehen, dass auch bei der Bedarfsprüfung für Kassenambulatorien das gesamte Versorgungsangebot zu berücksichtigen ist. Damit würden aber insb auch Wahlärzte vor hinzutretender Sachleistungsversorgung geschützt. Dass dies nicht iSd Gesetzgebers war, geht aus den Gesetzesmaterialien hervor, in denen darauf hingewiesen wird, dass mit der Neuregelung keine Änderung der zuvor bestehenden Rechtslage beabsichtigt war.*Scholz hält eine Einschränkung des Konkurrenzschutzes auf bereits am Markt tätige Sachleistungserbringer vor dem Hintergrund der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenversicherungsträger zur Sachleistungsvorsorge* sogar verfassungsrechtlich geboten.* Tatsächlich erscheint die sachliche Rechtfertigung einer Erschwerung des Ausbaus der Sachleistungsversorgung zugunsten bereits am Markt befindlicher Wahlärzte und Wahleinrichtungen fragwürdig, sodass einer einschränkenden Interpretation des § 3a Abs 9 KAKuG (iSd Außerachtlassung von Wahlleistungserbringern bei der Bedarfsprüfung) der Vorzug zu geben ist. Damit wären dann allerdings jene landesgesetzlichen Regelungen als grundsatzgesetzwidrig einzustufen, die hinsichtlich der Bedarfsprüfung für kasseneigene Einrichtungen ausdrücklich auf die allgemeinen Regelungen zur Errichtung selbstständiger Ambulatorien verweisen, womit unzweifelhaft auf das gesamte Versorgungsangebot im Einzugsgebiet Bedacht zu nehmen ist.* Auch in dieser Frage erscheint insofern eine deutliche Klarstellung im KAKuG dringend geboten.

§ 4 KAKuG, der die grundsatzgesetzlichen Regelungen für geplante Änderungen bereits bewilligter Krankenanstalten enthält,* unterscheidet13 zunächst zwischen bloß anzeigepflichtigen räumlichen Veränderungen auf der einen und genehmigungspflichtigen „wesentlichen Änderungen“ auf der anderen Seite, wobei zu letzteren jedenfalls auch wesentliche Veränderungen der apparativen Ausstattung oder des Leistungsangebots zählen. Betreffen die geplanten Änderungen eine Fondskrankenanstalt, so darf die Bewilligung gem § 4 Abs 1 zweiter Satz KAKuG nur erteilt werden, wenn die Vorgaben des jeweiligen Landeskrankenanstaltenplans sowie die vorgesehenen Strukturqualitätskriterien erfüllt sind.

Ergänzt wird die Bestimmung des § 4 KAKuG durch die jeweils gleichlautende Regelung in den §§ 3 Abs 2a letzter Satz und 3a Abs 4 letzter Satz KAKuG, wonach eine Bedarfsprüfung sowohl im bettenführenden als auch im ambulanten Bereich nicht stattzufinden hat, wenn der Standort einer bereits bewilligten Krankenanstalt innerhalb des gleichbleibenden Einzugsgebiets verlegt werden soll. Unter Verlegung einer Krankenanstalt ist die Änderung des im ursprünglichen Zulassungsbescheid bewilligten Standortes der Krankenanstalt bzw des selbstständigen Ambulatoriums zu verstehen.*Stöger sieht die Positionierung dieser Ausnahmeregelung in den §§ 3 und 3a KAKuG als systematisch verfehlt an.* ME ist aus der gewählten Systematik aber zu schließen, dass die Verlegung der gesamten Krankenanstalt nach dem Willen des Gesetzgebers eben gerade nicht als bloße Änderung iSd § 4 zu werten, sondern hinsichtlich der Bewilligung einer Neuerrichtung gleichzuhalten ist – wenn auch mit der Besonderheit, dass eine Bedarfsprüfung nur bei gleichzeitiger Änderung des Einzugsgebiets vorzunehmen ist.*

Wirft man einen Blick in die Ausführungsgesetze der Länder, so scheinen die Landesgesetzgeber jedoch überwiegend davon auszugehen, dass es sich bei der Verlegung um einen Fall der wesentlichen Änderung einer Krankenanstalt handelt: Mit Ausnahme Wiens (dessen KAG keine Konkretisierung der genehmigungspflichtigen Änderungen enthält)* sowie des Burgenlandes* wird die Verlegung der Krankenanstalt durchgängig als wesentliche Änderung angeführt, und zwar grundsätzlich ohne Differenzierung hinsichtlich der Frage des jeweiligen Einzugsgebiets.* Hinsichtlich der Notwendigkeit einer neuerlichen Bedarfsprüfung führt dies freilich in fast allen Bundesländern zum selben Ergebnis wie eine Bewertung als Neuerrichtung, da für wesentliche Änderungen regelmäßig die sinngemäße Anwendung der Bestimmungen zur Errichtungsbewilligung angeordnet wird. Problematisch erscheint aber die Regelung des § 19 Abs 3 K-KAO, wonach die Bedarfsprüfung bei allen grundsätzlich genehmigungspflichtigen Änderungen entfällt, wenn mit der geplanten Maßnahme keine Veränderung des Leistungsangebots verbunden ist.*

Nach der Systematik des KAKuG können letztlich hinsichtlich geplanter Veränderungen bereits bewilligter Krankenanstalten folgende Kategorien unterschieden werden:

• Änderungen, die als Neuerrichtung der Krankenanstalt zu werten sind und deshalb dem Bewilligungsprozedere der §§ 3 bis 3b KAKuG (und der darin vorgesehenen Bedarfsprüfung) unterliegen,

• bewilligungspflichtige wesentliche Änderungen,

• bloß anzeigepflichtige (unwesentliche) räumliche Veränderungen* sowie

• unwesentliche nicht-räumliche Änderungen, die (nach dem KAKuG)* weder einer Anzeige- noch einer Bewilligungspflicht unterliegen.

Die genaue Abgrenzung zwischen den verschiedenen Änderungskategorien erscheint im Einzelnen schwierig. Nach der Rsp des VwGH umfasst der Begriff der „Errichtung“ nicht nur die völlige Neuerrichtung, sondern auch die Ausgestaltung eines bisher anderen Zwecken gewidmeten Gebäudes zu einer Krankenanstalt.* Damit ist beispielsweise auch für die Umwidmung einer ärztlichen Ordination in ein selbstständiges Ambulatorium eine Errichtungsbewilligung erforderlich.* Allerdings vertritt der VwGH in stRsp die Auffassung, dass sich weitere Ermittlungen hinsichtlich des Vorliegens eines Bedarfes dann erübrigen, wenn das geplante Ambulatorium zur Gänze an die Stelle der bisherigen Fachordination treten soll und mit der Umwandlung auch keine Erweiterung des Leistungsangebots verbunden ist.* Erweitert sich hingegen beim Übergang der Facharztordination in ein selbstständiges Ambulatorium das Leistungsspektrum quantitativ oder qualitativ, so ist nach der Judikatur eine umfassende Bedarfsprüfung geboten.*14

Ob die Errichtung einer „Außenstelle“ einer bereits bestehenden Krankenanstalt noch eine Änderung oder doch bereits eine Neuerrichtung darstellt, ist nach der Rsp des VwGH davon abhängig, ob die geplante Außenstelle derart eng mit der bestehenden Betriebsanlage verbunden ist, dass auch nach Vornahme der Erweiterung noch von einer Betriebsanlage gesprochen werden kann. Wird die „Außenstelle“ ohne jeden räumlichen Zusammenhang mit dem bestehenden Ambulatorium als eine mit diesem lediglich in organisatorischem und funktionellem Zusammenhang stehende neue Betriebsanlage an einem anderen Standort eingerichtet, so handelt es sich dabei um ein selbstständiges Ambulatorium, für das eine eigene Errichtungsbewilligung zu beantragen ist.* Im bettenführenden Bereich ist allerdings zu beachten, dass das KAKuG nun ausdrücklich auch die Führung dislozierter Abteilungen ermöglicht, sofern diese mit der Hauptkrankenanstalt funktionell-organisatorisch verbunden sind;* die Errichtung einer dislozierten Abteilung wird vor diesem Hintergrund wohl als Erweiterung der bestehenden Krankenanstalt und nicht als Neuerrichtung zu werten sein.*

Unklar ist, ob eine Änderung des Anstaltszwecks, also des Anstaltstyps gem § 2 Abs 1 KAKuG, noch als Änderung oder bereits als Neuerrichtung zu qualifizieren ist. Die Mehrheit der Landes-KAG führt die Änderung des Anstaltszwecks ausdrücklich als genehmigungspflichtige Änderung an.* Ob dies noch dem Grundsatzgesetz entspricht, erscheint zweifelhaft. Stöger wendet dagegen zu Recht ein, dass § 4 KAKuG doch klar erkennen lässt, dass diese Bestimmung nur bei Weiterentwicklung einer bestehenden Einrichtung, nicht aber im Falle der völligen „Umwidmung“ derselben zur Anwendung kommen soll.* Die Rsp war mit dieser Abgrenzungsfrage bislang, soweit überblickt, noch nicht konfrontiert.

Eine Rolle spielt die Unterscheidung zwischen Neuerrichtung und (gleichwohl bewilligungspflichtiger) wesentlicher Änderung insofern, als sich hinsichtlich der Änderungsbewilligung bzw des in diesem Zusammenhang abzuführenden Verfahrens im KAKuG keine weiteren grundsatzgesetzlichen Vorgaben finden und damit insb auch für die Frage der Notwendigkeit einer neuerlichen Bedarfsprüfung ein entsprechend großer Spielraum für den Ausführungsgesetzgeber auf Landesebene bleibt. Grundsatzgesetzlich festgelegt ist, wie bereits ausgeführt, nur der Entfall der Bedarfsprüfung bei bloßer Standortverlegung ohne Änderung des Einzugsgebiets.* Bei anderen Änderungsvorhaben wird wohl jedenfalls die im Gesetz vorgesehene Grenzziehung zwischen wesentlichen und unwesentlichen Änderungen als relevant anzusehen sein, da für letztere kein Genehmigungsverfahren und damit auch keine Bedarfsprüfung vorgesehen ist. Freilich ist auch die Abgrenzung zwischen diesen beiden Kategorien im Einzelnen nicht immer einfach zu bewerkstelligen.

So liegt nach der Rsp etwa bei Austausch bestehender älterer durch modernere Geräte grundsätzlich keine genehmigungspflichtige Änderung vor, und zwar auch dann nicht, wenn es durch den Gerätetausch aufgrund des technischen Fortschritts zu einer quantitativen oder qualitativen Verbesserung kommt.* Wenn durch das neue Gerät allerdings neue Behandlungsmöglichkeiten erschlossen bzw bisher nicht angebotene Untersuchungen durchgeführt werden können, so ist von einer wesentlichen Änderung auszugehen, die der Bewilligung durch die Landesregierung bedarf.* Die Grenzziehung zwischen bloßer Verbesserung der Technik und Erweiterung des Leistungsangebots kann sich im Einzelfall als durchaus schwierig erweisen. Das LVwG Steiermark hat diesbezüglich zuletzt die Tatsache als bedeutsam angesehen, dass die Verbesserung der Untersuchungsqualität des Neugeräts auf die technische Weiterentwicklung zurückzuführen war und Geräte mit einer geringeren (dem ursprünglichen Gerät entsprechenden) Leistungsstärke zum Austauschzeitpunkt am Markt nicht mehr erhältlich waren.* Es sollen also zumindest dann, wenn die mit einer notwendigen Geräteerneuerung einhergehende Verbesserung der Leistungsstärke aufgrund des technischen Fortschritts unvermeidlich ist, keine unnötigen verfahrensrechtlichen Hürden errichtet werden.

Als genehmigungspflichtige wesentliche Änderung qualifiziert der VwGH dagegen in stRsp nicht nur Erweiterungen in der apparativen Ausstattung der Krankenanstalt,* sondern auch alle Änderungen, die im Ergebnis zu einer potentiellen Ausdehnung der Untersuchungs- bzw Behandlungsmöglichkeiten führen.* So hat der VwGH in mehreren Erkenntnissen die Vermehrung der Behandlungsstühle* oder der Behandlungsräume* in einem Zahnambulatorium als wesentliche Änderung angesehen, ebenso die Aufstockung der Behandlungsplätze in einem Ambulatorium für physikalische Medizin.* Dies gilt nach der Rsp des VwGH selbst dann, wenn damit keine Änderung in der personellen und technischen Ausstattung verbunden ist und die Erweiterung (nur) die effizientere Nutzung der vorhandenen personellen Ressourcen ermöglichen soll.* Dasselbe gilt für eine Erweiterung der Fachgebiete im Leistungsspektrum des Ambulatoriums* bzw für eine Erweiterung der15 mit dem Leistungsangebot abgedeckten Teilgebiete innerhalb eines Fachgebiets.*

Mit einer Ausnahme nehmen alle Bundesländer in ihren Ausführungsgesetzen eine Konkretisierung vor, welche Änderungen bereits bestehender Krankenanstalten als wesentlich (und damit bewilligungspflichtig) anzusehen sind. Nur das Wr KAG belässt es wie § 4 KAKuG bei der Generalformel, dass wesentliche Änderungen, auch der apparativen Ausstattung oder des Leistungsangebotes, der Bewilligung der Landesregierung bedürfen,* sodass hier jeweils im Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln ist, ob ein Bewilligungsverfahren erforderlich ist.

In den Ländern Burgenland, Kärnten, Salzburg, Steiermark und Vorarlberg werden die bewilligungsbedürftigen Änderungen demonstrativ im Gesetz aufgelistet (arg: „insbesondere“),* wobei teilweise auch schon die dieser Aufzählung vorangehende Generalformel der Bewilligungspflicht für wesentliche Änderungen gegenüber den Vorgaben des KAKuG präzisiert ist: § 14 Abs 2 SKAG unterwirft alle „wesentlichen Veränderungen im Anstaltszweck und Leistungsangebot, in der Organisation der Krankenanstalt, im räumlichen Bestand sowie in der apparativen und sonstigen sachlichen Ausstattung“ der Bewilligungspflicht und führt dann beispielhaft verschiedene als wesentlich einzustufende Änderungen an. Nach § 24 Abs 1 SpG bedürfen „alle wesentlichen Veränderungen im Betrieb, im Leistungsangebot, in der personellen und sachlichen Ausstattung, im räumlichen Bestand und in der Organisation der Krankenanstalt“ der Bewilligung der Landesregierung.* Die Krankenanstaltengesetze Niederösterreichs, Oberösterreichs und Tirols nehmen dagegen eine taxative Aufzählung der bewilligungspflichtigen wesentlichen Änderungen vor;* hier ist also ausschließlich für die im Gesetz genannten Änderungen vom Erfordernis einer Bewilligung durch die Landesregierung auszugehen.

Vergleicht man die Auflistung der verschiedenen Länder untereinander, so zeigen sich Gemeinsamkeiten, im Detail aber durchaus auch Unterschiede hinsichtlich der Frage, welche Änderungen einer Bewilligungspflicht unterworfen und ob im Rahmen des Bewilligungsverfahrens auch eine neuerliche Bedarfsprüfung erforderlich ist. In den Ausführungsgesetzen nahezu aller Bundesländer wird hinsichtlich der Bewilligung wesentlicher Änderungen sinngemäß auf die jeweiligen Vorschriften zur Errichtungs- und Betriebsbewilligung für bettenführende Anstalten und selbstständige Ambulatorien verwiesen.* Nach dem Wr KAG sind dagegen im Änderungsbewilligungsverfahren nur die Vorschriften zur Errichtungsbewilligung sinngemäß anzuwenden; für die Inbetriebnahme der geänderten Krankenanstalt ist dagegen nur eine Anzeige, aber kein weiteres Bewilligungsverfahren vorgesehen.* Beide Varianten sind mit dem KAKuG, das diesbezüglich keine näheren Vorgaben enthält, vereinbar.

Über die Verweise auf die Regelungen zur Errichtungsbewilligung kommt grundsätzlich auch die in diesem Rahmen vorgesehene Bedarfsprüfung (samt Parteistellung bestimmter Amtsparteien) ins Spiel, allerdings werden diese Regelungen bei bloßer Änderung einer bereits bewilligten Krankenanstalt in allen Bundesländern (wenn auch in unterschiedlicher Weise) modifiziert. Überall umgesetzt ist der bereits im KAKuG vorgesehene Entfall einer neuerlichen Bedarfsprüfung bei Verlegung einer bereits bewilligten Krankenanstalt innerhalb des bisherigen Einzugsgebiets.* Nach den KAG Tirols und Wiens gilt dies aber ausdrücklich nur dann, wenn mit der Verlegung (im Einzugsgebiet) auch keine Erweiterung (§ 24 Abs 3 SpG) bzw keine Veränderung (§ 7 Abs 3a Wr KAG) des Leistungsangebots verbunden ist. Dies wird im Hinblick auf die Frage der Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung freilich auch in den anderen Bundesländern eine wesentliche Rolle spielen, da eine Änderung im Leistungsangebot in allen Landesgesetzen als wesentliche Änderung qualifiziert wird. Damit führt auch in den übrigen Bundesländern zwar nicht die Betriebsverlegung im Einzugsgebiet für sich genommen zum Erfordernis einer neuerlichen Bedarfsprüfung, sehr wohl aber die damit verbundene Änderung des Leistungsangebots.* Im Detail kann die Prüfung der Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung in den einzelnen Bundesländern aber durchaus zu unterschiedlichen Ergebnissen führen, da einige Länder jegliche, andere aber nur wesentliche Änderungen im Leistungsangebot zu den bewilligungspflichtigen Veränderungen zählen, sodass in letzteren der Bedarf im Falle bloß geringfügiger Anpassungen des Leistungsangebots nicht neuerlich zu prüfen ist.16

Nach § 19 Abs 3 K-KAO ist eine Bedarfsprüfung in allen Fällen einer wesentlichen Änderung (damit ua auch bei Verlegung der Betriebsstätte nach § 19 Abs 2 lit a leg cit) nur dann durchzuführen, wenn mit der Änderung eine wesentliche Veränderung des Leistungsangebots verbunden ist. Nach der Systematik der K-KAO scheint damit für Betriebsstättenverlegungen außerhalb des ursprünglichen Einzugsgebietes, mit denen keine Änderung des Leistungsangebots einhergeht, keine neuerliche Bedarfsprüfung erforderlich, was aber wohl als grundsatzgesetzwidrig anzusehen ist. Ein Absehen von der Bedarfsprüfung bei Standortverlagerungen außerhalb des ursprünglichen Einzugsgebiets würde, auch wenn damit keine Änderung des bisherigen Leistungsangebots einhergeht, dem aufwändigen Bemühen um eine ausgewogene Versorgungslage im Zuge der Neuerrichtung von Krankenanstalten zuwiderlaufen. Insofern sprechen auch teleologische Gründe dafür, diesen Fall dem Regime für Neuerrichtungen zu unterwerfen und nicht bloß von einer bewilligungspflichtigen Änderung auszugehen.

Übereinstimmung besteht dahingehend, dass Zu-/Umbauten zu den bewilligungspflichtigen Änderungen gehören, wobei auch hier wieder im Detail Unterschiede zwischen den einzelnen Landesgesetzen festzustellen sind. In mehreren Ländern unterliegen ausdrücklich nur solche Zu-/Umbauten der Bewilligungspflicht, die zu einer wesentlichen Veränderung bzw Erweiterung des räumlichen Umfangs führen,* geringfügige räumliche Änderungen sind also von der Bewilligungspflicht ausgenommen. Nach § 5 Abs 2 lit b Tir KAG ist eine Bewilligung nur für Zu-/Umbauten größeren Umfangs erforderlich, durch die „der medizinische Bereich berührt wird“. § 12 Abs 2 Z 6 Bgld KAG unterwirft Zu- und Umbauten schließlich nur insoweit der Bewilligungspflicht, als damit eine Änderung der Art der Krankenanstalt, ihrer Bezeichnung, eine Veränderung von Aufgabenbereich, Leistungsangebot oder Zweck der Krankenanstalt, eine Änderung der apparativen bzw technischen Ausstattung oder die Einrichtung bzw Auflassung von Abteilungen, Laboratorien, Instituten, Ambulanzen oä einhergeht.

Selbst die Qualifikation der räumlichen Veränderung bzw Erweiterung als wesentliche Änderung führt noch nicht zwangsläufig in allen Bundesländern zur Notwendigkeit einer neuerlichen Bedarfsprüfung. Aus § 7 Abs 2 zweiter Satz SKAG geht hervor, dass in Salzburg im Falle der geplanten Erweiterung der Krankenanstalt durch Neu-, Zu- oder Umbauten grundsätzlich keine Bedarfsprüfung stattzufinden hat, da (nur) für diese Form einer wesentlichen Änderung die sinngemäße Anwendung der §§ 7 und 12a leg cit nicht angeordnet wird. Sind mit dem Neu-, Zu- oder Umbau aber noch andere wesentliche Änderungen iSd § 14 Abs 2 SKAG verbunden (insb zB eine Änderung im Leistungsangebot, lit c), so können diese sehr wohl eine Bedarfsprüfung erforderlich machen. Ähnliches gilt für Kärnten, wo, wie bereits ausgeführt, eine Bedarfsprüfung jeweils nur dann erforderlich ist, wenn mit der wesentlichen Änderung auch eine Veränderung des Leistungsangebots einhergeht. Und schließlich knüpft auch § 24 Abs 3 SpG die Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung bei geplanten Änderungen ganz grundsätzlich an die Frage, ob damit auch eine Erweiterung des Leistungsangebots oder eine Veränderung des Einzugsbereichs verknüpft ist. Ist dies nicht der Fall, so hat bei keiner der in § 24 Abs 1 SpG genannten wesentlichen Änderungen, somit auch nicht im Fall einer räumlichen Erweiterung der Krankenanstalt, eine neuerliche Bedarfsprüfung stattzufinden.

Änderungen in der Organisationsstruktur der Krankenanstalt iSd Schaffung neuer Abteilungen, Laboratorien, Institute oä sind ebenfalls in sämtlichen Landesgesetzen, die eine Konkretisierung der wesentlichen Änderungen vornehmen, in der Auflistung bewilligungspflichtiger Änderungen zu finden. Teilweise wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Änderungen auch dann der Bewilligungspflicht unterliegen, wenn sie nicht mit einer räumlichen Erweiterung der Krankenanstalt einhergehen; dies ist aber wohl als bloße Klarstellung zu betrachten und gilt auch in jenen Ländern ohne derartigen Hinweis, da die räumliche Veränderung bzw Erweiterung der Krankenanstalt durchgehend als eigene Kategorie einer wesentlichen Änderung aufgeführt wird. Im Regelfall wird mit der organisatorischen Erweiterung auch die Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung einhergehen; in den Ländern Kärnten und Vorarlberg ist allerdings erneut zu berücksichtigen, dass eine Bedarfsprüfung nur bei gleichzeitiger Änderung des Leistungsangebots vorgesehen ist: Für Änderungen, die sich nicht auf den Leistungsbereich auswirken (zB die bloße Verschiebung von schon bisher erbrachten Leistungen auf eine neu eingerichtete Abteilung ohne Kapazitätsausweitung), ist weder nach der K-KAO noch nach dem SpG eine neuerliche Bedarfsprüfung erforderlich.

Sowohl hinsichtlich Zu-/Umbauten als auch hinsichtlich Veränderungen in der Organisationsstruktur stellt sich allerdings die Frage, ob die in der K-KAO bzw im SpG für eine neuerliche Bedarfsprüfung genannte Voraussetzung einer damit verbundenen Änderung im Leistungsangebot nicht auch in jenen Ländern zu berücksichtigen ist, deren KAG diese Einschränkung nicht ausdrücklich vorsehen. Weder Zu-/Umbauten noch Organisationsänderungen verändern für sich genommen etwas am Bedarfsgefüge eines Einzugsgebiets, solange sie nicht mit einer qualitativen oder quantitativen Erweiterung der Kapazitäten verbunden sind, sodass die Sinnhaftigkeit neuerlicher aufwändiger Feststellungen zur Bedarfslage in Frage gestellt ist. Der VwGH hat freilich zuletzt eine solche einschränkende Interpretation ausdrücklich abgelehnt, wenn sich dafür im Landes-KAG keine explizite Anknüpfung findet.* Von Bedeutung sind diese Überlegungen aber jedenfalls für Wien, dessen KAG keine Konkretisierung der bewilligungspflichtigen Änderungen17 iSd § 4 KAKuG enthält. Hier hat der VwGH bereits mehrfach festgehalten, dass bei der hinsichtlich der Bedarfsfrage ähnlichen Situation einer Übernahme der Leistungen einer Facharztordination durch ein selbstständiges Ambulatorium eine neuerliche Bedarfsprüfung nicht erforderlich ist.*

In einigen Bundesländern werden schließlich auch Veränderungen betreffend die Art der Krankenanstalt,* den Typ der allgemeinen Krankenanstalt,* den Aufgabenbereich bzw den Zweck der Krankenanstalt* bzw der Bestimmung einer Sonderkrankenanstalt hinsichtlich Krankheit, Altersstufe oder Zweck* als wesentliche und damit bewilligungspflichtige Änderungen qualifiziert. Diese landesrechtlichen Regelungen sind mit Stöger* als grundsatzgesetzwidrig anzusehen, da die genannten Änderungen nicht mehr als (wenngleich wesentliche) Weiterentwicklung einer bereits bestehenden Krankenanstalt, sondern als – einer Neuerrichtung gleichzuhaltende – völlige Umwidmung derselben anzusehen sind. Besonders augenfällig wird die Problematik erneut in § 19 Abs 2 lit b K-KAO sowie in § 24 Abs 1 lit b SpG, da hier zwar die Änderung der Art der Krankenanstalt jeweils als bewilligungspflichtige Änderung angeführt wird, gleichzeitig aber eine Bedarfsprüfung nur im Fall einer damit verbundenen Änderung des Leistungsangebots (bzw gem § 24 Abs 3 SpG alternativ auch des Einzugsgebiets) vorgesehen ist. Damit wäre aber beispielsweise auch die Umwandlung einer bettenführenden Krankenanstalt in ein selbstständiges Ambulatorium ohne Bedarfsprüfung möglich, sofern nur das Leistungsangebot (am selben Standort) ohne Änderung übernommen wird. Dies erscheint insb deshalb problematisch, weil bei der Bedarfsprüfung für (sonstige) bettenführende Krankenanstalten nur das im Einzugsgebiet bestehende Versorgungsangebot im stationären Bereich zu berücksichtigen ist, während in die Bedarfsprüfung für selbstständige Ambulatorien auch die niedergelassenen Leistungserbringer in die Vergleichsmenge einzubeziehen sind.

Im Detail unterschiedlich sind schließlich die landesrechtlichen Vorschriften betreffend Änderungen in der apparativen Ausstattung der Krankenanstalt. Während nach § 7 Abs 1 Z 8 Oö KAG, § 12 Abs 2 Stmk KAG und § 5 Abs 2 lit d Tir KAG nur wesentliche Änderungen in der apparativen Ausstattung der Genehmigungspflicht unterworfen werden, gilt nach § 12 Abs 2 Z 4 Bgld KAG grundsätzlich jede Änderung der apparativen Ausstattung bzw der medizinisch-technischen oder technischen Einrichtung als wesentliche Änderung; ausgenommen sind nur reine Ersatzbeschaffungen von Apparaten und Einrichtungen mit im wesentlichen gleicher Ausstattung und Wirkungsweise. In den Bundesländern Kärnten,* Niederösterreich,* Salzburg* und Vorarlberg* wird dagegen nur auf die Anschaffung medizinisch-technischer Großgeräte abgestellt.

Handelt es sich um ein Kassenambulatorium, so können nach den grundsatzgesetzlichen Vorgaben des KAKuG generell nur Änderungen, die als „Erweiterung“ des Ambulatoriums zu qualifizieren sind, die Notwendigkeit einer Bedarfsprüfung nach sich ziehen.* Damit sind wohl in erster Linie Änderungsvorhaben gemeint, mit denen eine Ausdehnung des Leistungsangebotes, eine Erweiterung der technisch-apparativen Ausstattung oder eine sonstige Ausdehnung der Behandlungs- bzw Untersuchungsmöglichkeiten einhergeht. Zur Anwendung kommen diesfalls auch die in den §§ 3a Abs 9 bzw 3b Abs 2 KAKuG iVm § 339 ASVG vorgesehenen Besonderheiten des Verfahrens, sodass auch hier eine Bedarfsprüfung nur (und erst) dann durchzuführen ist, wenn Verhandlungen zwischen dem betreffenden Krankenversicherungsträger bzw dem Hauptverband und der Ärztekammer bzw der Österreichischen Zahnärztekammer gescheitert sind.

Nicht erfasst ist dagegen nach richtiger Ansicht des VwGH der Fall der bloßen räumlichen Verlegung eines Kassenambulatoriums innerhalb des Einzugsgebiets und ohne Änderung des Leistungsangebots, sodass hier weder eine Verhandlungspflicht des Krankenversicherungsträgers noch Parteistellung der Ärztekammer/Österreichischen Zahnärztekammer im Bewilligungsverfahren besteht, da sich die Amtsparteistellung auf jene Fälle beschränkt, in denen überhaupt eine Bedarfsprüfung stattzufinden hat.*

Die Ausführungsgesetze der Länder weisen diesbezüglich keine Besonderheiten auf; in den meisten Ländern werden die Vorgaben des KAKuG im Wege des Verweises (ua) auf die verfahrensrechtlichen Besonderheiten für die Errichtungsbewilligung für18 Kassenambulatorien umgesetzt, die auch im Falle des Vorliegens einer bewilligungspflichtigen Änderung der Krankenanstalt zur Anwendung kommen sollen.*