Bei dem am 17.1.2017 im BGBl kundgemachten VUG 2017 (BGBl I 2017/26) handelt es sich um ein Sammelgesetz, mit dem einerseits ein neues Gesundheits-Zielsteuerungsgesetz (G-ZG) erlassen* und andererseits Änderungen in verschiedenen, das Gesundheitswesen betreffenden Gesetzen – ua auch im Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG) sowie im ASVG – vorgenommen wurden. Mit dem VUG 2017 sollen in erster Linie die neu verhandelten Art 15a-Vereinbarungen im Gesundheitswesen auf bundesgesetzlicher Ebene umgesetzt werden.* Kurios ist dabei, dass in diesem Fall das Umsetzungsgesetz den umzusetzenden Vereinbarungen zwischen Bund und Ländern quasi vorauseilt. Sowohl die neue Art 15a-Vereinbarung über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens als auch die neue Art 15a-Vereinbarung Zielsteuerung-Gesundheit, deren Inkrafttreten an sich jeweils zum 1.1.2017 vorgesehen war,* sind zwar bereits Ende 2016 vom Nationalrat sowie vom Bundesrat beschlossen, bislang (Stand 20.3.2017) aber noch nicht im BGBl kundgemacht worden. Der Grund dafür kann wohl nur darin liegen, dass die erforderliche Zustimmung der neun Landtage zu diesen Gliedstaatsverträgen noch nicht vorliegt.

Im Zentrum des öffentlichen Interesses stand (und steht nach wie vor) in erster Linie der in den beiden Art 15a-Vereinbarungen vorgesehene und seitens der Österreichischen Ärztekammer nach wie vor heftig bekämpfte Auf- und Ausbau neuer Modelle der Primärversorgung. Andere Inhalte sind dagegen in der medialen Öffentlichkeit bislang kaum diskutiert worden, obwohl sie durchaus Potential für weiterreichende Änderungen im Gesundheitswesen in sich bergen. Angesprochen sind damit vor allem jene Bestimmungen in der RV zur Art 15a-Vereinbarung über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens sowie deren Umsetzung im neuen G-ZG, mit denen in Zukunft eine Verbindlicherklärung von Teilen des186 Österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG) sowie den auf Länderebene angesiedelten Regionalen Strukturplänen Gesundheit (RSG) ermöglicht wird.* Diese Bestimmungen sind ua auch im Zusammenhang mit den krankenanstaltenrechtlichen Bedarfsprüfungen von Bedeutung und sollen deshalb einer näheren Betrachtung unterzogen werden.

Der Österreichische Strukturplan Gesundheit wurde als zentrales Instrument zur sektorenübergreifenden (also sowohl den niedergelassenen als auch den stationären Bereich umfassenden) Planung und Steuerung des Gesundheitswesens bereits mit dem GesundheitsreformG 2005 (BGBl I 2004/179) ins Leben gerufen; 2008 wurden als zusätzliche Planungsinstrumente auf Landesebene die Regionalen Strukturpläne Gesundheit eingeführt.* Mit der Implementierung dieser Strukturpläne wurde die Zielsetzung verfolgt, trotz der Kompetenzzersplitterung im Gesundheitswesen – umfassende Zuständigkeit des Bundes für den niedergelassenen Bereich gem Art 10 Abs 1 Z 12 B-VG, zwischen Bund und Ländern geteilte Kompetenz für den stationären Bereich gem Art 12 Abs 1 Z 1 B-VG – zu einer gesamthaften, beide Bereiche einbeziehenden Planung zu gelangen, die bis dahin bestehende strikte Trennung der beiden Sektoren des Gesundheitswesens zumindest in der Planung zu überwinden und damit letztlich auch die langfristige Finanzierbarkeit unseres Gesundheitssystems sicherzustellen.*

Pferdefuß der gewählten Konstruktion war bislang allerdings, dass in die Beschlussfassung der Strukturpläne im Rahmen der sogenannten Zielsteuerungskommissionen auf Bundes- und auf Länderebene zwar jeweils Vertreter von Bund, Ländern und SV eingebunden sind,* dass allerdings weder dem Österreichischen Strukturplan Gesundheit noch den Regionalen Strukturplänen Gesundheit Rechtsnormcharakter zukommt, sodass eine unmittelbare Verbindlichkeit der erarbeiteten Planungen für Dritte nicht gegeben ist. Bindend sind die Strukturpläne zunächst (ohne weitere „Mediatisierung“ derselben durch gesetzliche Bestimmungen oder Verordnungen) nur für Bund und Länder, die sich in den genannten Art 15a-Vereinbarungen zur Umsetzung der Planungen in ihren jeweiligen Kompetenzbereichen verpflichtet haben.* Allerdings kommt auch eine direkte Verweisung auf die Strukturpläne in bundes- oder landesgesetzlichen Bestimmungen iS einer unmittelbaren Bindung Dritter an deren Vorgaben wohl nicht in Frage, weil es sich dabei um eine verfassungswidrige dynamische Verweisung auf die Regelungen eines anderen Normsetzers handeln würde.

In diesem Sinne kann bis dato auch im Bereich der krankenanstaltenrechtlichen Bedarfsprüfungen überall dort, wo keine „Übersetzung“ der Planungsvorgaben der Regionalen Strukturpläne Gesundheit in eine Verordnung (Stichwort Landeskrankenanstaltenplan – verbindliche Planungsvorgaben für Fondskrankenanstalten) erfolgt, keine strikte Bindung an die Strukturpläne erreicht werden. Dem entsprechend war bislang im Bedarfsprüfungsverfahren für sonstige bettenführende Anstalten auch nur von einer „Berücksichtigung der Planungen des RSG“ die Rede (§ 3 Abs 2c KAKuG) bzw hatte die Beurteilung der Bedarfsfrage im Falle der geplanten Errichtung eines selbstständigen Ambulatoriums „ausgehend von den Ergebnissen der Planungen des jeweiligen RSG“ zu erfolgen (§ 3a Abs 3 KAKuG). Die Vorgaben des Regionalen Strukturplans Gesundheit sind insofern zwar als Planungsgrundlage iS eines verbindlichen Ausgangspunktes für die Bedarfsprüfung heranzuziehen; das begründete Abweichen vom Regionalen Strukturplan Gesundheit führt aber letztlich nicht zur Rechtswidrigkeit des Bedarfsprüfungsverfahrens. Eine 100 %-ige Umsetzung der im Einvernehmen zwischen Bund, Ländern und SV erarbeiteten sektorenübergreifenden Planungen war aus diesem Grund bislang nicht gewährleistet.*

Diese Schwachstelle soll nun über die Schaffung einer Möglichkeit zur Verbindlicherklärung von Inhalten der Strukturpläne behoben werden. In § 23 G-ZG wird der für das Gesundheitswesen zuständigen BM der Auftrag erteilt, eine nicht gewinnorientierte GmbH zur Verbindlicherklärung von in der Bundes-Zielsteuerungskommission oder den Landes-Zielsteuerungskommissionen beschlossenen Planungen im Gesundheitsbereich („Gesundheitsplanungs GmbH“) mit Sitz in Wien zu gründen. GesellschafterInnen der GmbH sind der Bund, die Länder und der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, die jeweils eine/n VertreterIn in die Generalversammlung entsenden. Die Beschlussfassung in der Generalversammlung hat einstimmig zu erfolgen. Zentrale Aufgabe der Gesundheitsplanungs GmbH ist die Erlassung einer VO, mit der bestimmte Teile des Österreichischen187 Strukturplans Gesundheit bzw der Regionalen Strukturpläne Gesundheit für verbindlich erklärt werden, sodass diese Rechtsnormcharakter erhalten. Da dabei auch Kompetenzen berührt werden, die dem Vollzugsbereich der Länder zuzuordnen sind – die VO soll ja in erster Linie einer tatsächlich sektorenübergreifenden Planung zum Durchbruch verhelfen –, werden die Landesgesetzgeber im Wege einer Grundsatzbestimmung angewiesen, ihrerseits eine Verbindlicherklärung jener Inhalte der Strukturpläne durch VO der Gesundheitsplanungs GmbH vorzusehen, die Angelegenheiten des Art 12 B-VG betreffen. De facto wird also mit der Gesundheitsplanungs GmbH ein Organ geschaffen, dem hoheitliche Befugnisse sowohl im Kompetenzbereich des Bundes als auch in jenem der Länder eingeräumt werden. Die Frage, ob diese Schaffung eines verbandsübergreifenden „Mischorgans“ nicht einer verfassungsgesetzlichen Grundlage bedurft hätte,* kann an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden.

Welche Inhalte des Österreichischen Strukturplans Gesundheit oder der Regionalen Strukturpläne Gesundheit in der VO der Gesundheitsplanungs GmbH konkret für verbindlich erklärt werden sollen, muss zuvor in der Bundes-Zielsteuerungskommission bzw in den Landes-Zielsteuerungskommissionen vereinbart und in den Strukturplänen ausgewiesen werden. Nach § 23 Abs 1 G-ZG soll sich die Verbindlicherklärung im Bereich des Österreichischen Strukturplans Gesundheit auf die „für die nachhaltige Versorgung der Bevölkerung unerlässlichen Teile des ÖSG“ beziehen, wozu nach der Vorgabe des Gesetzgebers insb definierte Planungsrichtwerte und -kriterien sowie die überregionale Versorgungsplanung, die ihrerseits eine rechtlich verbindliche Grundlage für Planungsentscheidungen des Regionalen Strukturplans Gesundheit bilden soll, zu zählen sind. Im Bereich der Regionalen Strukturpläne Gesundheit werden als relevante Inhalte für eine Verbindlicherklärung insb die Festlegungen zur Kapazitätsplanung sowie die überregionale Versorgungsplanung* erwähnt (§ 23 Abs 2 G-ZG). Zuständig für die Auswahl der in die VO einzubeziehenden Teile des Österreichischen Strukturplans Gesundheit bzw der Regionalen Strukturpläne Gesundheit sind aber letztlich die jeweiligen Zielsteuerungskommissionen.* Für eine entsprechende Beschlussfassung betreffend Inhalte des Österreichischen Strukturplans Gesundheit ist in der Bundes-Zielsteuerungskommission das Einvernehmen zwischen der Kurie des Bundes, der Kurie der Länder und der Kurie der SV* bzw betreffend Inhalte eines Regionalen Strukturplans Gesundheit in der jeweiligen Landes-Zielsteuerungskommission das Einvernehmen zwischen der Kurie des Landes und der Kurie der Sozialversicherungsträger* erforderlich. Kommt ein solches Einvernehmen zustande, so sind jene Teile des Strukturplanes, die Verbindlichkeit erlangen sollen, von der Gesundheitsplanungs GmbH vor der Verordnungserlassung noch einem allgemeinen – gesetzlich allerdings nicht weiter determinierten – Begutachtungsverfahren zu unterziehen; ergibt sich im Zuge dieser Begutachtung Änderungsbedarf, so ist eine nochmalige Beschlussfassung in der Bundes-Zielsteuerungskommission bzw in der jeweiligen Landes-Zielsteuerungskommission herbeizuführen.*

Der Weg zur Verbindlicherklärung von Inhalten des Österreichischen Strukturplans Gesundheit bzw der Regionalen Strukturpläne Gesundheit ist also nicht nur einigermaßen kompliziert, sondern überdies an ein entsprechendes Einvernehmen zwischen Bund, Ländern und SV gebunden. Eine die Planungsvorgaben der Strukturpläne (auch) im ambulanten Bereich umsetzende VO wird außerdem wohl auch deshalb noch längere Zeit auf sich warten lassen, weil nach den Übergangsbestimmungen des § 42 Abs 4 G-ZG eine Verbindlicherklärung von Teilen des Österreichischen Strukturplans Gesundheit und der Regionalen Strukturpläne Gesundheit durch VO jedenfalls für den ambulanten Bereich erst nach Vorliegen der auf Grund der §§ 18 bis 22 G-ZG* neu beschlossenen Strukturpläne erfolgen kann.188

Die neu geschaffene Möglichkeit der Verbindlicherklärung von Inhalten der Strukturpläne, insb von den dort festgelegten Kapazitätsplanungen, haben nun ganz konkrete (wenngleich vorläufig praktisch noch nicht relevante) Auswirkungen auf die Bedarfsprüfungen im Krankenanstaltenrecht; diese Änderungen haben – ebenfalls mit dem VUG 2017 – auch bereits Eingang in das KAKuG gefunden. Die bislang geltenden (und im Beitrag zur Bedarfsprüfung in DRdA 1/2017 ausführlich dargestellten) Regelungen zur Bedarfsprüfung im Zuge der Neuerrichtung einer bettenführenden Anstalt bzw eines selbstständigen Ambulatoriums wurden mit der Novellierung des KAKuG zwar nicht außer Kraft gesetzt, gelten aber in Zukunft letztlich nur mehr subsidiär, und zwar dann, wenn keine für das geplante Vorhaben maßgebliche VO der Gesundheitsplanungs GmbH existiert. Ist dagegen der verfahrensgegenständliche Leistungsumfang in einer VO der Gesundheitsplanungs GmbH geregelt, so ist hinsichtlich des Bedarfs lediglich die Übereinstimmung des Vorhabens mit der entsprechenden VO zu prüfen.* Die Entscheidung über die Plankonformität des Vorhabens hat mittels Feststellungsbescheids zu erfolgen.*

Auch der Landeskrankenanstaltenplan ist in Hinkunft nur mehr als subsidiäres Planungsinstrument vorgesehen. In der Grundsatzbestimmung des § 24 G-ZG wird die Landesgesetzgebung dazu verpflichtet, landesgesetzlich vorzusehen, dass (nur) in Fällen, in denen in der Landes-Zielsteuerungskommission kein Einvernehmen über die verbindlich zu erklärenden Teile des Regionalen Strukturplans Gesundheit oder deren Änderung zustande kommt, hinsichtlich der Erlassung eines Landeskrankenanstaltenplans § 10a KAKuG anzuwenden ist.* Diese Vorgabe wird im geänderten § 10a KAKuG umgesetzt. Die Erlassung eines Landeskrankenanstaltenplans als VO der Landesregierung ist nur mehr dann vorgesehen, wenn die entsprechenden Planungen des Regionalen Strukturplans Gesundheit nicht bereits durch eine VO der Gesundheitsplanungs GmbH Eingang in die Rechtsordnung gefunden haben.

Keine Änderung haben jene Bestimmungen erfahren, in denen bestimmten Einrichtungen im Errichtungsbewilligungsverfahren hinsichtlich des zu prüfenden Bedarfes Parteistellung und Beschwerderechte eingeräumt werden.* Den dort genannten Stellen ist deshalb wohl auch das Recht zur Beschwerde gegen den Bescheid der Landesregierung zuzugestehen, mit dem im Falle des Vorliegens einer VO iSd § 23 G-ZG die Übereinstimmung des Vorhabens mit den als verbindlich erklärten Planungsvorgaben des Regionalen Strukturplans Gesundheit festgestellt wird. Die in Zusammenhang mit der geplanten Errichtung eines selbstständigen Ambulatoriums erforderliche Einholung eines Gutachtens der Gesundheit Österreich GmbH oder eines vergleichbaren Planungsinstituts zum Vorliegen der Kriterien gem § 3a Abs 3 KAKuG* ist dagegen wohl obsolet, wenn diese Kriterien aufgrund verbindlicher Vorgaben in einer VO gem § 23 G-ZG nicht individuell zu prüfen sind, sondern es lediglich auf die Übereinstimmung des geplanten Ambulatoriums mit den entsprechenden Vorgaben in der VO ankommt. Unverändert ist schließlich auch die für bettenführende Krankenanstalten und selbstständige Ambulatorien gleichlautende Regelung in den §§ 3 Abs 2a letzter Satz sowie 3a Abs 4 letzter Satz KAKuG geblieben, wonach bei der bloßen Verlegung einer bereits bewilligten Krankenanstalt innerhalb desselben Einzugsgebiets von einer (neuerlichen) Bedarfsprüfung abzusehen ist. Dies könnte in Zukunft bei Vorliegen einer VO iSd § 23 G-ZG insofern Fragen aufwerfen, als im Österreichischen Strukturplan Gesundheit sowie in den Regionalen Strukturplänen Gesundheit für den stationären Bereich durchaus auch standortbezogene Kapazitätsplanungen vorgesehen sind,* die dann durch nachfolgende (bewilligungsfreie) Standortverlagerungen umgestoßen werden könnten.

§ 4 KAKuG, der die Grundsatzbestimmungen zur Anzeige- und/oder Bewilligungspflichtigkeit von Änderungen bereits bewilligter Krankenanstalten enthält, wurde durch das VUG 2017 nicht verändert. Freilich wird eine allfällige rechtsverbindliche VO iSd § 23 G-ZG auch in diesem Bereich Auswirkungen nach sich ziehen, da grundsätzlich alle Landeskrankenanstaltengesetze – wie zuletzt ausführlich dargestellt* – in jenen Fällen, in denen die geplante Änderung einer Bewilligungspflicht unterworfen ist, sinngemäß auf die jeweiligen Vorschriften zur Errichtungsbewilligung verweisen. Damit kommen auch im Änderungsbewilligungsverfahren die geänderten Regelungen zur Bedarfsprüfung zur Anwendung, die eine individuelle Prüfung der Bedarfskriterien nur mehr dann vorsehen, wenn der verfahrensgegenständliche Leis-189tungsumfang nicht bereits verbindlich in einer VO gem § 23 G-ZG geregelt ist, ansonsten aber nur mehr auf die Übereinstimmung des Vorhabens mit der VO abstellen.

Keine unmittelbaren Auswirkungen werden die Änderungen im KAKuG zunächst in der grundsatzgesetzlich nur kursorisch geregelten Frage nach sich ziehen, in welchen Fällen überhaupt von einer wesentlichen und damit bewilligungspflichtigen Änderung auszugehen ist. Die diesbezüglichen Vorschriften in den Ausführungsgesetzen der Länder bleiben damit nach wie vor relevant. Möglicherweise könnte aber durch die Verbindlicherklärung von Planungen der Regionalen Strukturpläne Gesundheit mittelfristig ein größerer Druck auf einzelne Landesgesetzgeber entstehen, schon bislang bestehende Grundsatzgesetzwidrigkeiten in den Regelungen zur Bewilligungspflicht von Änderungen bereits bestehender Krankenanstalten auszuräumen. Als diesbezüglich problematisch wurden zuletzt vor allem jene landesgesetzlichen Regelungen identifiziert, die entgegen den Vorgaben des KAKuG für bestimmte, an sich als wesentlich zu qualifizierende Änderungen kein Bewilligungsverfahren und damit auch keine neuerliche Bedarfsprüfung vorsehen, wenn sich nicht gleichzeitig auch das Leistungsangebot (in Vorarlberg: und/oder das Einzugsgebiet) der Krankenanstalt ändert.* Es würde folglich bei unveränderter Weitergeltung dieser Bestimmungen auch im Falle des Vorliegens von verbindlichen und standortbezogenen Kapazitätsplanungen in einer VO gem § 23 G-ZG zu keiner Prüfung der Übereinstimmung des Änderungsvorhabens mit der VO kommen. Wenn die Krankenanstalt aber den Vorgaben einer etwaigen rechtsverbindlichen VO nach erfolgter Änderung nicht mehr entspricht, dann wäre wohl in weiterer Folge zu prüfen, ob nicht ein Fall der gebotenen Rücknahme der Errichtungs- und Betriebsbewilligung der Krankenanstalt iSd § 12 KAKuG vorliegt.* Das „Ersparen“ der Bedarfsprüfung könnte in diesem Fall also uU fatale Folgen nach sich ziehen.