Die 1954 geborene Kl hat ihre Wohnadresse in Vorarlberg, hält sich aber in O in Deutschland auf, wohin ihr Mann von seinem AG entsendet worden war. Gegenstand des Verfahrens ist der auf die Patientenmobilitäts-RL und auf § 7b SV-EG gestützte Anspruch der Kl auf Ersatz der [...] Kosten einer im Klinikum O in O an ihr vorgenommenen operativen Implantation einer Knie-Hemiprothese samt stationärem Aufenthalt. Dieses Klinikum steht in keinem Vertragsverhältnis zur Bekl bzw deren Rechtsvorgängerin (Vorarlberger Gebietskrankenkasse [GKK]). Eine Vorabgenehmigung der Bekl liegt nicht vor.

Mit Bescheid vom 4.12.2018 bestimmte die Vorarlberger GKK den Pflegekostenzuschuss für den stationären Aufenthalt der Kl von 8.3.2019 bis 18.3.2019 im Klinikum O mit 2.587,31 € [...] und wies [...] das Mehrbegehren [...] ab. Die Kl begehrt 4.371,04 € an restlicher Kostenerstattung. [...]

Wegen ihrer zunehmend unerträglichen Schmerzen und der langen Wartezeiten [...] habe sie sich zur Operation im Klinikum O [...] entschlossen. [...] Das in § 7b SV-EG vorgesehene Vorabgenehmigungsverfahren für stationäre Aufenthalte verstoße gegen die Patientenmobilitäts-RL. Die dort geforderten Voraussetzungen für eine Vorabgenehmigung bezögen sich auf eine Gesundheitsversorgung mit Planungsbedarf, die zusätzlich eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordere. Die österreichische Regelung [...] knüpfe hingegen nicht an einen Planungsbedarf an, sondern verlange eine Vorabgenehmigung allein schon bei [...] stationärer Behandlung. Jeder Mitgliedstaat [...] habe einen Katalog jener Gesundheitsleistungen zu erstellen, für die ein Vorabgenehmigungsverfahren notwendig sei. Ein solcher Leistungskatalog liege nicht vor [...].

Die Bekl wendete [...] ein, eine Kostenerstattung für eine grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen könne im Einklang mit der Patientenmobilitäts-RL [...] von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht werden, wenn einer der dort genannten Gründe vorliege. Ua rechtfertige das Vorliegen von „Planungsbedarf“ das Erfordernis einer Vorabgenehmigung. [...] Wegen der Planung der Bettenkapazitäten und des ständig einsatzfähigen Spezialpersonals sei der Planungsbedarf an der Notwendigkeit zumindest einer Übernachtung im Krankenhaus festgemacht. Bei dem an der Kl vorgenommenen Eingriff handle es sich um eine geplante Krankenbehandlung mit stationärem Aufenthalt [...], sodass [...] eine Vorabgenehmigung einzuholen gewesen wäre. Eine solche sei nicht vorgelegen und sei auch nicht zu erteilen gewesen, weil die Operation [...] im Leistungskatalog [...] enthalten sei und innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums in einer mit der Bekl in Vertragsbeziehung stehenden Krankenanstalt [...] durchgeführt werden hätte können. Der der Kl zustehende pauschale Pflegekostenzuschuss [...] sei gewährt worden.

Das Erstgericht verpflichtete die Bekl [...], der Kl 2.587,31 € zu erstatten. Das Begehren auf eine höhere Kostenerstattung wies es ab. Es stellte fest, dass [...] die Indikation für die Implantation einer Knie-Hemiprothese am rechten Kniegelenk feststand. Die Kl informierte die Bekl [...] davon, dass sie sich im Klinikum O in O dieser Operation unterziehen werde und ersuchte um Kostenübernahme [...]. Sie begründete ihr Ersuchen damit, dass ihr vom Klinikum O schon am 8.3.2018 ein Operationstermin angeboten worden sei. Da sie in ihrem Haus in Vorarlberg keine Möglichkeit sehe, sich nach der Operation allein fortzubewegen, sei es vorteilhafter für sie, die Operation in O vornehmen zu lassen. [...] Die Vorarlberger GKK wertete dieses Schreiben als Antrag auf Vorabgenehmigung [...]. Mit Schreiben vom 6.3.2018 teilte sie der Kl mit, dass ihr lediglich ein Pflegekostenzuschuss [...] gewährt werden könne [...]. Am 9.3.2018 ließ die Kl [...] in Deutschland die Implantation der Knie-Hemiprothese [...] vornehmen. [...] Die Operation ist auch in Österreich eine gängige Behandlung nach einer international standardisierten Operationsmethode [...]. [...] Hätte sie [...] die Operation von ihrem behandelnden [...] Orthopäden am Landeskrankenhaus Bregenz vornehmen lassen, hätte sie im Sommer 2018 einen Operationstermin erhalten.

Rechtlich schloss sich das Erstgericht dem Standpunkt der Bekl an. [...]

Das Berufungsgericht wies den in der Berufung enthaltenen Antrag auf Einleitung eines Vorabentscheidungsverfahrens gem Art 267 AEUV zurück und gab der Berufung der Kl nicht Folge. Die umfassende rechtliche Beurteilung des Berufungsgerichts lässt sich [...] dahin zusammenfassen, dass die Patientenmobilitäts-RL eine Vorabgenehmigung 288 bei Planungsbedarf und mindestens einer Übernachtung im Krankenhaus ausdrücklich zulasse. Was unter Planungsbedarf zu verstehen sei, ergebe sich aus der bisher ergangenen Rsp des EuGH, die in die Patientenmobilitäts-RL Eingang gefunden habe. [...] Das in § 7b SV-EG vorgesehene [...] System der Vorabgenehmigung entspreche diesen Vorgaben [...]. [...] Eine Richtlinienwidrigkeit lasse sich auch aus dem behaupteten Fehlen eines Leistungskatalogs der vorabgenehmigungspflichtigen Gesundheitsleistungen nicht ableiten. [...]

Dem Antrag auf Einholung einer Vorabentscheidung des EuGH zur Frage, ob Art 7b SV-EG der Patientenmobilitäts-RL entspreche, sei nicht nachzukommen. [...] Das Berufungsgericht ließ die Revision unter Hinweis darauf nicht zu, dass es sich an der einheitlichen Rsp des OGH und des EuGH habe orientieren können. Gegen dieses Urteil richtet sich die außerordentliche Revision der Kl, mit der sie die Stattgebung des Klagebegehrens anstrebt.

Die Revision ist zulässig, weil bisher noch keine E des OGH zu § 7b SV-EG ergangen ist. Die Revision ist aber nicht berechtigt. [...]

I. Nach stRsp des OGH hat eine Prozesspartei keinen verfahrensrechtlichen Anspruch, die Einholung einer Vorabentscheidung des EuGH zu beantragen. Ein solcher Antrag ist zurückzuweisen (RS0058452). Selbst wenn der Antrag als bloße Anregung gedeutet würde, beim EuGH ein Vorabentscheidungsersuchen [...] einzuleiten, [...] ist dieser Anregung nicht nachzukommen, weil [...] keine unionsrechtlichen Bedenken bestehen [...].

II.1. Die [...] „Patientenmobilitäts-RL“ basiert auf der Dienstleistungsfreiheit (Art 56 AEUV) und kodifiziert im Wesentlichen die davor ergangene Rsp des EuGH zur Finanzierung von geplanten medizinischen Leistungen in anderen Mitgliedstaaten. Der vor Erlassung der Patientenmobilitäts-RL ergangenen Rsp kommt daher maßgebliche Bedeutung für die Auslegung des Inhalts der Richtlinie zu [...].

2. Die Patientenmobilitäts-RL beschränkt sich nicht nur auf grenzüberschreitende Fälle elektiver Behandlungen, sondern erfasst auch Fälle, in denen sich die Behandlungsnotwendigkeit erst während eines vorübergehenden [...] Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat ergibt [...]. Dass die Kl in Vorarlberg ansässig ist und sie sich im Hinblick auf die arbeitsrechtliche Entsendung ihres Ehemanns nur vorübergehend in O aufhält, wird von der Bekl nicht in Frage gestellt.

3. In Österreich wurde die Patientenmobilitäts-RL innerstaatlich mit dem EU-Patientenmobilitätsgesetz BGBl I 2014/32 (EU-PMG) umgesetzt [...]. Ein Regelungsschwerpunkt liegt in den Vorabgenehmigungsregelungen und der damit zusammenhängenden Kostenerstattung in § 7b SV-EG.

4. Die behauptete Unionsrechtswidrigkeit des § 7b Abs 4, insb die Richtlinienwidrigkeit, ist zu verneinen.

4.1 Nach Art 7 Abs 1 der Patientenmobilitäts-RL hat der Versicherungsmitgliedstaat vorbehaltlich des Art 8 sicherzustellen, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat.

4.2 Nach Art 8 Abs 1 der Patientenmobilitäts-RL kann der Versicherungsmitgliedstaat ein System der Vorabgenehmigung einführen. Dieses muss aber im Hinblick auf das zu erreichende Ziel auf das notwendige und angemessene Ausmaß beschränkt bleiben und darf kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit eines Patienten darstellen.

4.3 Art 8 Abs 2 der Patientenmobilitäts-RL beschränkt eine Gesundheitsversorgung, die von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht werden kann, ua auf die Fälle von Gesundheitsversorgung:

„a) die vom Planungsbedarf im Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder im Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden und

1. eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordern oder
2. den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern; ...“

Eine Genehmigung für geplante Behandlungen in einem anderen Mitgliedstaat stellt im System der RL 2011/24/EU somit eine Ausnahme dar [...].

4.4 Art 8 Abs 2 lit a sublit i der Richtlinie wird in § 7b Abs 4 SV-EG umgesetzt [...].

Diese Bestimmung eröffnet [...] „einen Anspruch auf besondere Kostenerstattung im Ausmaß des Abs. 6, sofern der zuständige österreichische Krankenversicherungsträger [...] eine Vorabgenehmigung erteilt hat:

1. stationäre Behandlungen;
2. ambulante Behandlungen (spitalsambulanter und niedergelassener Bereich), die den Einsatz höchst spezialisierter und kostenintensiver medizinischer Infrastruktur oder medizinischer Ausrüstung erfordern; ...“

4.5 Die Kl sieht die Richtlinienwidrigkeit des § 7b Abs 4 SV-EG darin, dass der in Art 8 Abs 2 lit a der Patientenmobilitäts-RL enthaltene Hinweis auf den Planungsbedarf nicht wiederholt wird. Wie bereits das Berufungsgericht dargelegt hat, ist eine aus diesem Grund gegebene Richtlinienwidrigkeit nicht zu erkennen:

Der Umstand, dass in § 7b Abs 4 SV-EG der Hinweis auf den Planungsbedarf nicht wiederholt wird, ist offenkundig darauf zurückzuführen, dass der Gesetzgeber im Hinblick auf die Rsp des EuGH den Planungsbedarf bei stationären Behandlungen auch für das österreichische Gesundheitssystem als gegeben annimmt und voraussetzt. Wie in den Gesetzesmaterialien ausgeführt wird, ist für eine Kostenerstattung [...] dann eine Vorabgenehmigung [...] einzuholen, wenn die Zurverfügungstellung 289der Leistung einen größeren Planungsbedarf [...] bedingt [...]. Hintergrund dieser Beschränkung ist, „dass solche mit hohem Planungs- und Kostenaufwand im Zusammenhang stehende Leistungen bei einer unkontrollierten Inanspruchnahme im Ausland im Inland ernstlich gefährdet sein könnten, da eine Einbeziehung der durch die Patientenmobilität in anderen Mitgliedstaaten nachgefragten Leistungen in die nationale Planung wohl kaum möglich ist. In sensiblen Bereichen der nationalen Gesundheitspolitik brächte dieser Umstand unweigerlich die Gefahr einer Unter- oder Überversorgung durch das nationale Gesundheitssystem mit sich“ (ErläutRV 33 BlgNR 25. GP 6).

4.6 Dieser Intention entspricht die bereits vom Berufungsgericht wiedergegebene Rsp des EuGH aus der Zeit vor Inkrafttreten der Patientenmobilitäts- RL. Nach dieser Rsp steht das Primärrecht einem System der Vorabgenehmigung bei stationären Behandlungen grundsätzlich nicht entgegen. Ein solches System ist mit der Notwendigkeit zu rechtfertigen, im Inland ein ausreichendes, ausgewogenes und ständiges Angebot an Krankenhausversorgung aufrechtzuerhalten und die finanzielle Stabilität des Systems der KV zu gewährleisten [...].

4.7 Der österreichische Gesetzgeber hat im Rahmen der Umsetzung der RL für den Bereich der stationären Behandlung nachvollziehbar auf die Gefahr einer Unter- oder Überversorgung im nationalen Gesundheitssystem [...] hingewiesen. Nach der Rsp des EuGH reicht schon die Möglichkeit der Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des nationalen Gesundheitssystems [...], um die Beschränkung zu rechtfertigen (EuGHC-512/08, Kommission/Frankreich, Rz 41).

4.8 Eine Richtlinienwidrigkeit des § 7b SV-EG aus dem von der Revisionswerberin genannten Grund ist daher zu verneinen.

5. Auch dem weiteren Argument, die Voraussetzungen des Art 8 Abs 7 der Patientenmobilitäts-RL wären nicht erfüllt, weil kein Leistungskatalog vorhanden sei, in dem die Implantation einer Knie-Hemiprothese ausdrücklich als genehmigungspflichtig genannt werde, ist nicht zu folgen:

5.1 Gem Art 8 Abs 7 der Patientenmobilitäts-RL macht der Versicherungsstaat öffentlich zugänglich, welche Gesundheitsdienstleistungen einer Vorabgenehmigung unterliegen. § 7b Abs 4 Z 1 bis 4 SV-EG zählt als diese Leistungen neben den stationären Behandlungen (Z 1) ambulante Behandlungen auf, die den Einsatz hoch spezialisierter und kostenintensiver medizinischer Infrastruktur oder medizinischer Ausrüstung erfordern (Z 2). Weiters sind Behandlungen genannt, die mit einem besonderen Risiko für die Patientin oder den Patienten oder die Bevölkerung verbunden sind (Z 3), sowie Behandlungen, die von Gesundheitsdienstleisterinnen oder Gesundheitsdienstleistern erbracht werden, die im Einzelfall zu ernsthaften und spezifischen Bedenken hinsichtlich der Qualität oder Sicherheit der Versorgung Anlass geben könnten (Z 4).

5.2 Die Kl hält die Umschreibung dieses Leistungskatalogs offenbar für unzureichend determiniert. Allerdings reicht es aus, dass der Katalog des nationalen Rechts in allgemeiner Form die Kategorien oder Typen der Behandlung oder der Behandlungsmethoden beschreibt [...].

5.3 Für die von der Kl geplante Gesundheitsdienstleistung ist § 7b Abs 4 Z 1 SV-EG maßgeblich. Daraus ergibt sich in eindeutiger Weise das Erfordernis einer Vorabgenehmigung für stationäre Behandlungen [...]. [...]

6. Die geltend gemachte (sekundäre) Mangelhaftigkeit des Verfahrens iS von rechtlichen Feststellungsmängeln liegt nicht vor. Dass die Kl von ihrem behandelnden Facharzt am Landeskrankenhaus Bregenz einen Operationstermin erst für den Sommer 2018 in Aussicht gestellt bekam, steht [...] fest. Die gewünschte Feststellung, in den Vorarlberger Krankenhäusern habe ein Zeithorizont von 12 Monaten für die Operation bestanden, steht [...] im Widerspruch zu der Feststellung, nach der Patienten, die ohne Stützkrücken mobil waren, in Österreich maximal eine 12-monatige Wartezeit in Kauf nehmen mussten [...]. Wenn letztlich noch das Fehlen der Feststellung moniert wird, die Operation sei eine „Standardoperation“, für die keine hochspezialisierte kostenintensive Infrastruktur erforderlich sei, werden [...] die in § 7b Abs 4 Z 2 SV-EG geregelten Voraussetzungen angesprochen, die aber nicht für stationäre, sondern für ambulante Behandlungen gelten.

7.1 Der „besondere Kostenerstattungsanspruch“ nach § 7b Abs 6 SV-EG gewährt bei der Inanspruchnahme von Leistungen gem Abs 4 einen Anspruch auf Erstattung jener Kosten, die der zuständige österreichische Sozialversicherungsträger bei einer entsprechenden Behandlung in Österreich mittels Europäischer Krankenversicherungskarte im Rahmen der Verordnung dem zuständigen ausländischen Träger in Rechnung gestellt hätte. [...]

7.2 War aber [...] die Genehmigung nicht zu erteilen, besteht [...] weiterhin Anspruch auf Erstattung in Höhe des Pflegekostenzuschusses nach § 150 ASVG [...].

7.3 Wie der OGH bereits mehrfach ausgesprochen hat, besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Ersatz der tatsächlichen Kosten einer medizinisch gleichwertigen, allenfalls auch aufwändigeren Krankenbehandlung im Ausland, solange der Krankenversicherungsträger im Inland eine zweckmäßige und ausreichende Krankenbehandlung zur Verfügung stellt [...]. [...] Die von der Kl genannten subjektiven Gründe, aus denen sie trotz des vorhandenen [...] Behandlungsangebots im Inland eine Behandlung im Klinikum O [...] in Anspruch genommen hat, müssen unberücksichtigt bleiben. Allein maßgeblich ist, ob die zur Behandlung der Krankheit erforderliche Behandlung in zumutbarer Weise in Österreich durchgeführt werden kann.

8. Der Revision der Kl ist daher nicht Folge zu geben. [...]