Der Kl musste aufgrund akuter Wirbelsäulenbeschwerden (Lumboischialgie) operiert werden. Für die Operation, die am folgenden Tag stattfinden sollte, benötigte er einen negativen PCR-Test. Der behandelnde Facharzt verwies den Kl direkt an die COVID-19-Teststation der Privatklinik, an welcher die Operation stattfinden sollte. Der Kl ließ den Test an der Privatklinik durchführen und musste dafür € 90,- zahlen. Der Test war negativ und der Kl wurde in der Privatklinik operiert.

Der Kl stellte daraufhin einen Antrag auf Kostenerstattung. Die beklagte Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (Bekl) wies den Antrag des Kl auf Erstattung der Kosten für den PCR-Test mit der Begründung ab, dass es sich bei dem Test nicht um eine Krankenbehandlung iSd § 62 B-KUVG handle.

In seiner gegen den Bescheid der Bekl gerichteten Klage brachte der Kl vor, dass der Test Voraussetzung für die bei ihm durchgeführte Krankenbehandlung gewesen und auf ärztliche Anordnung erfolgt sei und daher ein unmittelbarer Zusammenhang mit dem Operationszweck wie bei präoperativen Untersuchungen bestanden hätte und daher die Kosten von der Bekl zu erstatten seien.

Das Erstgericht wies das Klagebegehren mit der Begründung ab, dass der Kl den PCR-Test nicht in der Privatklinik durchführen hätte müssen und andere Möglichkeiten für einen kostenfreien Test gehabt hätte.

Das Berufungsgericht gab der Berufung des Kl nicht Folge und begründete dies damit, dass es sich bei dem durchgeführten Test zwar um eine „medizinische Leistung im Rahmen der Anstaltspflege“ gem § 66 B-KUVG handle. Da die Privatklinik, an welcher der Test durchgeführt wurde, jedoch zum Kreis der Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds-(PRIKRAF-)Krankenanstalten gehört, erfolgt die Abrechnung der im stationären Bereich erbrachten Leistungen mittels eines Pauschalbetrages, welcher von den Sozialversicherungsträgern an den PRIKRAF überwiesen wird. Eine zusätzliche Verrechnung mit dem Versicherten komme daher im vorliegenden Fall nicht in Betracht, da mit den Zahlungen an den PRIKRAF grundsätzlich sämtlich erforderlichen medizinischen Leistungen im Rahmen der Anstaltspflege abgegolten seien. Dazu gehöre auch der beim Kl durchgeführte PCR-Test, sodass dieser mit dem von der Bekl an den PRIKRAF geleisteten Pauschalbetrag abgegolten sei und ein weiterer Kostenzuspruch an den Kl nicht in Betracht komme, da die Bekl damit ihrer Sachleistungspflicht bereits entsprochen habe.

Der OGH stellt fest, dass die gegen die negative Entscheidung des Berufungsgerichts erhobene Revision des Kl unzulässig ist.

Der OGH führte dazu aus, dass beim Kl unstrittig der Versicherungsfall der Krankheit gem § 51 Abs 1 Z 2 B-KUVG eingetreten ist und dass aus dem Versicherungsfall der Krankheit als Leistung der KV ua die Anstaltspflege (§ 66 bis 68 B-KUVG) gewährt wird (§ 52 Z 2 B-KUVG).

Unter dem im Gesetz nicht näher definierten Begriff „Anstaltspflege“ wird die durch die Art der Krankheit erforderte, durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingte „einheitliche und unteilbare“ Gesamtleistung der stationären Pflege in einer Krankenanstalt verstanden. Mit den vom Versicherungsträger gezahlten Pflegegebühren werden grundsätzlich alle Leistungen der Krankenanstalt (Kosten der Unterkunft, der ärztlichen Untersuchung und Behandlung, Beistellung von allen erforderlichen Heilmitteln, Arzneien usw) abgegolten.

Die gesetzliche KV hat aus dem Versicherungsfall der Krankheit (nur) die Leistungen der Krankenbehandlung oder der Anstaltspflege zu erbringen. Jenseits dieser gesetzlichen Aufgaben darf die KV nach den dargestellten gesetzlichen Regelungen keine Leistungen erbringen.

Der OGH merkte unter Hinweis auf die – zum Teil widersprüchlichen – Ausführungen des Kl in der Revision an, dass der PCR-Test nicht Teil der bei ihm durchgeführten Krankenbehandlung war. Der OGH folgerte daraus, dass sich eine Leis106tungspflicht der Bekl daher nur bei Vorliegen von Anstaltspflege ergeben könne.

Geht man mit dem Berufungsgericht davon aus, dass der PCR-Test Teil der Anstaltspflege gewesen sei, so legte der Kl aber nach Ansicht des OGH in der Revision nicht dar, warum die rechtliche Beurteilung des Berufungsgerichts, dass die Bekl in diesem Fall ihrer Sachleistungspflicht bereits mit der von ihr an den PRIKRAF geleisteten Pauschalzahlung entsprochen habe, unrichtig sei.