Die Kl suchte einen Wahlarzt für Unfallchirurgie, der eine Magnetresonanztomographie für erforderlich hielt, auf. Nachdem sie eine zweimonatige Wartezeit (auch in Hinblick auf die Vermeidung eines langen Krankenstandes) nicht in Kauf nehmen wollte, wurde sie an eine radiologische Facharztpraxis (Wahlarzt) überwiesen. Von der Bekl erhielt sie die chefärztliche Bewilligung. Für die Untersuchung wurden der Kl € 195,- in Rechnung gestellt. Mit Bescheid lehnte die Bekl den Antrag auf Kostenerstattung ab.

Das Erstgericht gab der Klage in Höhe von € 73,60 (Erstattungstarif für CT) statt und wies das Mehrbegehren von € 121,40 ab. Während das Ersturteil in seinem klagsstattgebenden Teil in Rechtskraft erwachsen ist, änderte das Berufungsgericht über Berufung der Kl das Ersturteil im klagsabweisenden Teil dahin ab, dass die Bekl zu einer Kostenerstattung in Höhe von insgesamt € 110,40 (Erstattungstarif für MRT) verpflichtet wurde. Das Mehrbegehren von € 84,60 wies es rechtskräftig ab. Gegen diese E richtet sich die außerordentliche Revision der Bekl mit dem Antrag, das Urteil des Berufungsgerichts dahingehend abzuändern, dass das Ersturteil wiederhergestellt wird. Der OGH gab der Revision Folge und stellte das Ersturteil wieder her.

„Nach ständiger Rechtsprechung haben sich Kostenzuschüsse für Leistungen, hinsichtlich derer ein Tarif mangels Zustandekommens entsprechender vertraglicher Vereinbarungen nicht vorgesehen ist, an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren. […] Der erkennende Senat teilt die Rechtsansicht des Erstgerichts, dass der durchschnittliche Vertragstarif für Kosten für die Durchführung von Magnetresonanztomographien von privaten Krankenanstalten in Höhe von 138 € (80 % = 110,40 €) im vorliegenden Fall nicht als vergleichbarer Vertragstarif heranzogen werden kann, weil bei diesen Geräten der Sachaufwand wesentlich höher ist und die Anschaffungskosten eines solchen Geräts um jedenfalls 600.000 € über jenen des MRT-Niederfeldgeräts […] liegen, das hier verwendete Gerät den vereinbarten Qualitätsanforderungen (Gerätfeldstärke von mindestens 1 Tesla) nicht entspricht und daher auch nur bei Untersuchungen bestimmter Körperregionen einsetzbar ist. Hingegen erscheint die Heranziehung des Vertragstarifs für eine CT-Untersuchung gerechtfertigt, weil insbesondere die Anschaffungskosten annähernd gleich hoch sind.“

Voraussetzung für einen Anspruch auf Kostenerstattung ist, dass das Gerät im Großgeräteplan enthalten ist. Eine Übergangsregelung sieht vor, dass Kleinfeldgeräte (wie das im gegenständlichen Fall verwendete), die bereits im Juni 2012 in Betrieb waren bzw für die ein Bewilligungsverfahren anhängig war, im Großgeräteplan mittels Fußnote erwähnt werden. Im Verfahren vor dem OGH ist daher nicht mehr strittig, dass die Kl grundsätzlich Anspruch auf Kostenerstattung für die MRT-Untersuchung hat und ihr daher gem § 131 Abs 1 ASVG ein Ersatz der Kosten für diese Untersuchung in Höhe von 80 % des Betrags zusteht, der bei Inanspruchnahme entsprechender Vertragspartner der Bekl von dieser aufzuwenden gewesen wäre. Da ein anwendbarer Vertragstarif fehlt, besteht nach § 131b ASVG für den Versicherungsträger die Möglichkeit, in der Satzung Kostenzuschüsse für Versicherte unter Bedachtnahme auf deren wirtschaftliches Bedürfnis bzw auf die326 finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherungsträgers festzulegen. Eine solche Regelung war in der Satzung der Bekl für den vorliegenden Fall nicht vorgesehen. Ab 1.1.2015 wurde ein Kostenzuschuss für MRT mit Geräten mit einer Feldstärke von weniger als 1 Tesla in Höhe von € 60,- eingeführt.

Kostenzuschüsse für Leistungen, hinsichtlich derer ein Tarif mangels Zustandekommens entsprechender vertraglicher Vereinbarungen nicht vorgesehen ist, haben sich an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren. Bei der Beurteilung, welche Leistung als vergleichbar herangezogen werden kann, ist einerseits auf die Art der Leistung an sich, ihre Methode und ihren Zweck, und andererseits aber auch auf den im Einzelfall erforderlichen Sach- und Personalaufwand abzustellen. Dabei handelt es sich in erster Linie um eine Tatfrage. Der OGH entschied daher, dass nicht der durchschnittliche Vertragstarif für Kosten für die Durchführung von Magnetresonanztomographien von privaten Krankenanstalten in Höhe von € 138,- (80 % = € 110,40) herangezogen werden kann, weil bei diesen Geräten der Sachaufwand wesentlich höher ist, sondern die Heranziehung des Vertragstarifs für eine CT-Untersuchung gerechtfertigt ist (€ 92,-; davon 80 % = € 73,60), weil die Anschaffungskosten annähernd gleich hoch sind.

Nach der Rsp des OGH (25.7.2000, 10 ObS 123/00m) kann die Frage, welcher Vertragstarif vergleichbar ist, nur nach den Umständen des Einzelfalls beurteilt werden. Dabei ist auf die Art der Leistung an sich, also auf ihre Methode und ihren Zweck, abzustellen; darüber hinaus auch auf den Sach- und Personalaufwand. Von der Methode bzw vom Zweck wäre eher vom Tarif für eine vergleichbare MRT auszugehen. Berücksichtigt wird aber seitens des OGH, dass das verwendete Gerät auch nicht den Qualitätsanforderungen eines solchen von privaten Krankenanstalten entspricht. Daher erscheint die vom OGH getroffene Abwägung nachvollziehbar. Der vom OGH sowie ursprünglich vom Erstgericht herangezogene Tarif liegt jedenfalls über dem Kostenzuschuss, der nach der Satzung ab 1.1.2015 gewährt wird.