Beim Kl wurden nach einem Bandscheibenvorfall nach Zuweisung an einen Facharzt drei Infiltrationen an der Wirbelsäule durchgeführt, welche durch ein bildgebendes Verfahren (Computertomograph) unterstützt wurden. Der Arzt ist kein Vertragsarzt der bekl Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse (OÖGKK), das Gerät nicht im Großgeräteplan enthalten. Es entstanden Gesamtkosten von € 561,–.

Die Bekl lehnte den Antrag auf Kostenersatz mit der Begründung ab, dass für Untersuchungen durch Wahlärzte unter Verwendung von nicht im Großgeräteplan enthaltenen Großgeräten keine Kostenerstattung erfolge.

Das Erstgericht gab dem Klagebegehren im Umfang von € 213,60 statt und wies das Mehrbegehren ab. Zusammengefasst wurde festgestellt, dass die CT-gesteuerte Infiltration die zweckmäßigste Therapiemethode sei, um Schmerz und Lähmungserscheinungen zu beheben. Das bildgebende Verfahren unterstütze den Arzt, weil dadurch treffsicher die Heilmittel mittels Nadel in die Wirbelsäule eingebracht werden könnten. Diese Behandlung sei kurzfristig unbedingt erforderlich gewesen. Bei einer nicht bildgebend unterstützen Methode hätte ein hohes Komplikationsrisiko bestanden. Sohin sei die Leistung notwendig und zweckmäßig gewesen. Die Höhe der Kostenerstattung orientiere sich an dem von der Bekl für eine solche Leistung bei Inanspruchnahme eines im Großgeräteplan enthaltenen CT-Geräts geleisteten Ansatz.

Das Berufungsgericht folgte im Wesentlichen der E des Erstgerichts und gab dem Rechtsmittel der Bekl nicht Folge. Die ordentliche Revision wurde zugelassen, da keine Rsp des OGH zur Frage der Kostenerstattung bei nicht vom CT-Gesamtvertrag erfassten Leistungen – und damit mit einem Großgerät außerhalb des Großgeräteplans – bestehe. Der OGH wies die Revision ab.

Er beschäftigt sich in seiner Entscheidungsbegründung zunächst mit der Frage, ob Kostenerstattung nur für CT-gesteuerte Infiltrationen mit im Großgeräteplan enthaltenen Geräten gebührt und weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die vertragsschließenden Parteien des CT-Gesamtvertrags bisher die CT-gesteuerte Infiltration nicht als neue Sachleistung in den Tarifkatalog eingeschlossen haben. Für Leistungen, die als Krankenbehandlung zustehen, die aber nicht Gegenstand der Honorarordnung sind, gebührt teilweiser Kostenersatz. Darf der Vertragsarzt Leistungen auf Rechnung des Krankenversicherungsträgers nicht erbringen, kann ihn ein Versicherter privat in Anspruch nehmen und hat Anspruch auf nachträgliche Kostenerstattung.

Der Kostenersatzanspruch für die CT-gesteuerte Infiltration ist in § 38 Abs 1 der Satzung der OÖGKK verankert. Stehen VertragspartnerInnen für notwendige Untersuchungen mit medizinisch-technischen Geräten auf Rechnung der Kasse nicht zur Verfügung, weil die Verträge nicht zustande gekommen sind, sind Kostenzuschüsse nach der Regelung im Anhang 6 zur Satzung zu leisten.

Weil die Leistung nicht vom Gesamtvertrag umfasst ist, unterfällt sie auch nicht der dort vorgesehenen Verrechnungsbeschränkung für Untersuchungen ausschließlich unter Verwendung von im Großgeräteplan enthaltenen Geräten, weshalb auch für die Kostenerstattung keine Verrechnungsbeschränkungen gelten können. Der in § 38 Abs 1 der Satzung vorgesehene Anspruch auf Kostenzuschuss kann somit nicht daran scheitern, dass der vom Arzt bei der Infiltration verwendete Computertomograph nicht im CT-Gesamtvertrag enthalten ist.

Ein Ausschluss des Kostenersatzanspruchs ist auch nicht dadurch erreichbar, dass unter „Ausblendung“ des Gesamtvertrags auf den Großgeräteplan zurückgegriffen wird, da dieser nur für die Vertragspartner der Art 15a-Vereinbarungen über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens, nicht aber auch für Dritte rechtsverbindlich ist.

Die Bekl stützte die Ablehnung des Kostenerstattungsanspruchs ua auf die Rsp des OGH, wonach die Beschränkung der Verrechnungsmöglichkeit für Untersuchungen mit Großgeräten zur Verhinderung der Umgehung des Großgeräteplans nicht nur auf Vertragsärzte, sondern auch auf Wahlärzte wirken muss. Der OGH weist dieses Argument zurück, da sich diese Rsp nur auf jene Untersuchungen mit Großgeräten bezieht, die der Versicherte bei den Vertragseinrichtungen als Sachleistung in Anspruch nehmen kann. Im Unterschied dazu existiert die CT-Infiltration gerade nicht als Sachleistung, damit kann auch das Sachleistungsprinzip nicht unterlaufen werden. Die abstrakt drohende Konkurrenz für Großgeräte-Betreiber nach dem Großgeräteplan für privat erbrachte Leistungen außerhalb des Sachleistungsumfangs stellt jedenfalls keine Rechtfertigung dafür dar, die Verrechnungsbeschränkung auf Bereiche außerhalb des Gesamtvertrags zu erstrecken. Da die Kostenerstattung in der gleichen Höhe wie für ein im Plan befindliches Gerät erfolgt, wird auch das Ziel der Kostenkontrolle nicht unterlaufen.243

Da für einen Versicherten bei der CT-gesteuerten Infiltration die Fähigkeiten bzw das besondere Vertrauensverhältnis zum Arzt im Vordergrund steht, ist zudem das Prinzip der freien Arztwahl (§ 135 ASVG) zu beachten, nach dem die Auswahl zwischen mindestens zwei zur Behandlung berufenen, für den Erkrankten in angemessener Zeit erreichbaren Ärzten bzw Vertragseinrichtungen frei stehen soll. Dieser Grundsatz wäre für den Kl beeinträchtigt gewesen, weil bei Inanspruchnahme der im Großgeräteplan enthaltenen Einrichtungen medizinisch nicht vertretbaren Wartezeiten aufgetreten wären.

Erhält demnach ein Versicherter für eine CT-gesteuerte Infiltration, die von einem Vertragsfacharzt mit einem im Großgeräteplan enthaltenen Computertomographen im vertragsfreien Raum vorgenommen wird, einen Kostenzuschuss, so hat auch jener Versicherte, der diese Infiltration bei einem Wahlarzt durchführen lässt, einen entsprechenden Anspruch, mag auch das vom Wahlarzt dabei verwendete CT-Gerät nicht vom Großgeräteplan umfasst sein.