Beim Kl wurde im August 2017 eine bösartige Erkrankung der Prostata diagnostiziert. Obwohl die irreversible Elektroporation (IRE bzw „Nanoknife“) – als damals experimentell eingestufte Methode – beim Kl nicht zur Diskussion stand, entschied er sich aufgrund der geringen Nebenwirkungen für diese Methode. Die IRE wurde beim Kl am 26.1.2018 durchgeführt und war erfolgreich. Für die Operation wurden dem Kl € 14.700,- in Rechnung gestellt.

Mit Bescheid vom 16.9.2020 lehnte die bekl Österreichische Gesundheitskasse den Antrag des Kl auf Ersatz sämtlicher Kosten ab. Mit der dagegen erhobenen Klage begehrte der Kl die Erstattung sämtlicher, mit € 17.253,70 bezifferten Kosten. Die Bekl bestritt und beantragte die Abweisung der Klage und brachte vor, dass selbst wenn ein Anspruch bestünde, dieser lediglich in Höhe des Pflegekostenzuschusses für die Dauer des stationären Aufenthalts bzw allenfalls eine Vergütung im Rahmen des Ambulanzkostenzuschusses gebühren würde.

Das Erstgericht gab dem Klagebegehren im Umfang von € 2.062,90 statt und wies das Mehrbegehren ab. Da es in der Satzung keinen festgesetzten Kostenzuschuss gebe, sei ein angemessener Betrag zu bestimmen, der sich an ähnlichen Leistungen in der Honorarordnung zu bestimmen habe. Die Abrechnung ambulanter Leistungen erfolge aufgrund von Ambulanzverträgen zwischen dem Krankenversicherungsträger und der betroffenen Anstalt. Das Berufungsgericht gab der Berufung mit dem Begehren, 80 % der Kosten (demnach € 11.760,-) zu erhalten, nicht Folge. Dagegen richtet sich die gegenständliche Revision, mit der eine Abänderung der Entscheidungen der Vorinstanzen angestrebt wurde.

Die Revision wurde mangels einer Rechtsfrage von erheblicher Bedeutung zurückgewiesen.

Der OGH führt dazu aus:

Für Leistungen, die nicht Gegenstand eines Vertragsverhältnisses sind und für die keine Vertragsverhältnisse zur Verfügung stehen, kann § 131 Abs 1 ASVG nicht zur Anwendung kommen. Für den Fall, dass andere Vertragspartner infolge Fehlens von Verträgen nicht zur Verfügung stehen, sieht § 131b Abs 1 ASVG vor, dass der Versicherungsträger das Ausmaß der Kostenzuschüsse unter Berücksichtigung auf seine finanzielle Leistungsfähigkeit und das wirtschaftliche Bedürfnis der Versicherten in einer Satzung festzusetzen hat. Dabei handelt es sich um eine Rechtsverordnung, die im Rahmen der Selbstverwaltung der Krankenversicherungsträger erlassen werden.

Fehlt – wie im gegenständlichen Fall – ein anwendbarer Tarif und besteht auch keine einschlägige Satzungsregelung, besteht dennoch ein Anspruch auf Kostenerstattung, dessen Höhe sich an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren hat. Welche tariflich erfasste Pflichtleistung mit der im konkreten Fall erfolgten Behandlung vergleichbar ist, kann nur nach den Umständen des Einzelfalls beurteilt werden und stellt in erster 371Linie eine Tatfrage dar. Entscheidend ist die Art der Leistung, also ihre Methode und ihr Zweck, aber auch der im Einzelfall erforderliche Sach- und Personalaufwand.

Die Vorinstanzen legten den höchsten regional anwendbaren Ambulanztarif zugrunde. Inwiefern eine solche Pflichtleistung mit der hier durchgeführten Operation auf Tatsachenebene – insb hinsichtlich Sach- und Personalaufwand – nicht vergleichbar sein soll, wird in der Revision nicht ausgeführt, sodass eine Überschreitung des dem Berufungsgericht zukommenden Beurteilungsspielraumes nicht aufgezeigt wird.